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国医传承与教育研究室第64期

国医大家董建华内科心法（十七）——痞胀

作者：杨晋翔等

痞胀包括了两种病证，即痞和胀。痞又称心下痞、痞满，是指心下闭塞，满闷不适，触之无形而不痛，病变在心下胃脘部位，主在胃。胀又称胀满、腹胀或腹胀满，是指腹中有胀满或胀急之感而外多无胀急之形，少数也可见腹部胀满，病变部位在胃脘以下的大腹部，主在脾。心下痞要与胸闷、胸痹、结胸鉴别，腹胀要与鼓胀鉴别。

痞与胀病虽不同，但在病因病机上有许多相通之处，脾、胃、肝是病变的主要脏腑。脾主升，胃主降，肝主疏泄。若脾失健运，胃失通降，肝气郁结，疏泄不畅，均可直接影响气机的调畅，而且互相影响，互为因果。如木郁不能疏土，可致肝胃不和、肝脾不调；脾不升，胃不降，则升降之机痞塞，或逆乱失常，导致气滞中满、脾胃不和，则木可贼之，使气机乖常而生痞胀。其病因不外外感六淫、内伤七情、饮食积滞、劳倦伤中、脾胃虚弱之类，但以饮食冷热不节、饥饱失常和情志不快为多见。在病理上，或胃气塞滞，或肝郁气滞或肝胃不和，或寒热错杂，或胃虚脾弱，气不畅行，或寒湿内聚，或湿热蕴结，或宿食停积，或实热壅滞，腑气不通。但总以气机停滞，脾胃升降失常，失却“以通为用”功能为直接病机，核心是个“滞”字。临床上强调既要重视气滞，以调畅气机，更要区别寒热虚实、表里阴阳、气血痰积等不同，进行辨证治疗，方可取得满意疗效。

1.疏肝理气法

七情郁结，暴怒伤肝，或忧思伤脾，或情欲不遂，均可影响气机，肝气郁而不伸，脾气泄而不散，胃气失于通降，故见脘腹痞胀，易受情志影响，或病起于情志失常，常伴噫嗳，或胀连两胁，或胀甚而痛，或小腹胀满，或纳谷减少，或大便不畅。治以疏肝理气降胃。

柴胡10g，香附10g，枳壳10g，陈皮10g，佛手6g，郁金10g，青皮10g。

气郁化热、烧心，舌红少津，加生石膏20g(先煎)，知母10g，生地10g；气火偏亢，加丹皮10g，山栀10g，黄芩10g；嗳气频作，加代赭石10g，丁香2g，柿蒂10g；胀甚而痛，加元胡10g，川楝子10g；胸闷加旋覆花10g，广郁金10g，降香5g；胁胀甚者加绿萼梅6g，娑罗子10g；小腹胀满加乌药6g，沉香3g(后下)，小茴香3g；舌质偏暗或有瘀点，加丹皮10g，丹参10g；泛吐酸水加吴萸1.5g，川连3g(或马尾连6g)，乌贼骨10g；便秘腹胀，去枳壳，加枳实10g，酒军3-5g，槟榔10g；失眠轻症加丹参15g，炒枣仁10g，合欢皮10g，生龙牡各15g；失眠重症加朱砂0.6g(冲)，琥珀粉38(冲)，夜交藤15g。

2.调气降胃法

胃热胃寒，或食积湿闲，或脾运受闲，胃失顺降，均可导致脾胃升降失司，胃失通降而致脘腹痞胀，时轻时重，或矢气则松。常有兼寒、兼热、兼湿、兼滞等不同。治以调气降胃。

苏梗10g，香附10g，陈皮10g，枳壳10g，大腹皮10g，香橼皮10g，佛手6g。

胃部怕冷，气滞偏寒，加木香6g，砂仁3g，毕澄茄10g；食少，食后不易消化，加鸡内金10g，砂仁3g，莱菔子10g；少腹亦胀，加沉香1.5g，乌药5g，小茴香3g；夹湿苔腻，加藿香10g，川朴6g，苍术10g，茯苓10g。

3.消食导滞法

宿食停积中脘，气机不畅，故腹满而胀；饮食不化，阻塞通降之道，胃气不降上逆，故见嗳腐吞酸或厌食，胃滞而脾不能运，食积壅郁作酸作臭，故大便泻出臭污如败卵。需要与湿热蕴结之腹胀满相鉴别。治用消食导滞法。

鸡内金6g，莱菔子10g，茯苓10g，法半夏10g，陈皮10g，焦三仙各10g。

有热象，舌苔黄腻，腹满有热感，加连翘10g，马尾连6g；便溏，加炒白术10g，山药10g；呕恶嗳腐，加川连3g，砂仁3g(后下)。

4.泄热通腑法

邪热传里，雍滞胃肠，与肠中糟粕互结，大肠传导功能受阻，胃肠气机不能顺降，故腹满不减；无形之邪热与有形之燥屎互结于内，故腹胀且痛；腑气不通，则大便秘结，苔黄腻或黄燥焦黑，脉弦劲。当清热通腑，顺气消胀。

生军5g(后下)，槟榔10g，枳实10g，全瓜蒌15g，火麻仁10g，黄连3g，黄芩10g，香橼皮10g。

大便仍不通，腹胀，燥屎内结，加芒硝10g(分冲)；夹肝火，见目赤口苦，加苦丁茶6g，龙胆草3-6g，山栀子10g；腹胀而痛，加赤芍10g，炙五灵脂10g，元胡10g；少腹胀急，便时矢气不通畅，加沉香3g，乌药6g，川楝子10g；老人便秘腹胀，加当归10g，肉苁蓉10g，桃仁10g，升麻6g，生军改制军；食积或食滞，胀一阵痛一阵，伴便泻臭秽，加焦神曲10g，山楂10g，莱菔子10g，茯苓10g；嗳气泛恶，加清半夏10g，炒竹茹6g，陈皮10g。

5.清热宣中法

素嗜膏粱酒醴，或肥实之体，又过食辛辣炙煿，或炎夏之季，湿热困中，或由脾胃先伤，健运失职，湿郁化热，均可使中焦脾胃湿热偏重，交阻互结，以致气机升降失职，胃气壅满，引起腹满胀，脘痞呕恶，或心中烦热，口渴不欲多饮，尿短赤，大便或黏滞不爽，舌红，苔黄腻。治宜清热化湿，宣中行滞。

黄连3g，厚朴10g，石菖蒲6g，清半夏10g，山栀10g，淡黄芩10g，生苡仁15g，滑石10g，通草6g。

热重心烦，胃有烧灼感，加生石膏15g(先煎)；尿少肢胖，加萆薢10g，原蚕砂10g(包煎)，车前子10g(包)；尿短赤，去通草，加木通6g，车前子10g(包)，山栀子10g。

6.辛温泄浊法

寒邪直中，或久居卑湿之地，或进食生冷油腻，或素体阳亏，湿邪外侵，从阴化寒，或久服寒凉药物，均可导致寒湿内困，脾胃之气不伸，升者不升，降者不降，壅满滞中而为脘腹胀满，得温得按则舒，受凉加重。浊阴不降则呕恶，清阳不升则大便溏泄。气机不畅或奔突可引起腹痛；脾胃受寒湿所困，中阳不得伸展，则纳谷呆钝，并可见舌苔白腻或白厚腻。治当辛甘发散畅中，温化寒湿。

苍术10g，川朴6g，桂枝10g，陈皮10g，木香10g，草豆蔻6g，茯苓10g，法半夏10g。

脾阳不振，腹中振水声，加肉桂3g，干姜6g；腹痛加良姜10g，荜茇10g。

7.温阳散寒法

寒属阴邪，寒则气机凝滞而生满痛。故凡脾胃阳虚或寒湿内侵，均可导致脘腹胀满，受凉或生冷饮食后胀满加重。常伴纳差、呕恶、便溏或脘腹疼痛。舌多淡白，脉多沉弦或沉紧。治当辛甘通阳，温中祛寒，散满消胀。

高良姜10g，香附10g，荜澄茄10g，甘松10g，吴茱萸3g，木香10g，砂仁3g(后下)，生姜1片。

胃痛加肉桂3g，元胡10g；便溏加苍术10g，山药10g，薏苡仁15g；寒甚胀满加草蔻6g，附片6g，川朴6g。

8.益气健脾升清法

素体脾胃虚弱，或病后中气不足，或误进攻下克伐之剂，或久病脾胃虚寒，而致脾胃气虚，清阳不升，浊气上逆，以致脘腹痞胀，纳化呆钝，不知饥食，或胀有坠感，平卧则舒，神倦懒言，甚则肢凉便溏，舌质多淡，苔多白或白腻，脉多细弱、沉细或虚缓。

炙黄芪15g，党参10g，土炒白术10g，炙甘草3g，升麻3-5g，柴胡10g，枳壳10g，陈皮10g。

气虚下陷、坠胀较甚，加干荷叶6g，葛根10g；胃寒怕冷，朝宽暮急，加熟附片10g，桂枝5g，小茴香3g；有外寒诱发加苏梗10g，良姜10g，香附10g；脘腹疼痛，加桂枝10g，白芍10g，良姜10g，饴糖30g(冲)。

9.养阴调气法

胃宜润，润则降，不润则燥，可反降为逆，或气机壅满，升降失司，为胀为满为痞，或隐痛，或舌津少，脉细或细数，均为阴虚或阴虚虚火内生，气机不畅所引起。治当养阴调气，辛润降胃。

沙参10g，麦冬10g，白芍10g，石斛10g，金铃子10g，香附10g，绿萼梅10g。

舌红口干等阴虚明显，加乌梅3g，甘草3g，元参10g；胃脘有烧灼感，胃有郁火，加川连3g，山栀子10g，丹皮10g；食少便溏等胃气虚者，去金铃子、香附、绿萼梅，加太子参10g，怀山药10g，焦三仙各10g，木香6g，砂仁3g(后下)。

10.辛开苦降法

适用于寒热错杂证。多因脾胃久病，或素体脾胃亏虚，寒湿内生，复因邪滞，蕴郁化热，故胃胀胃痛有冷感，有时烧心，但不敢进生冷，舌苔黄或黄腻，舌质或红或偏淡。治宜寒热并用、辛开苦降。

黄连3g，黄芩10g，清半夏10g，干姜6g，党参10g，香附10g，香橼皮10g，甘草3g。

热偏重，口苦烧心甚，苔黄腻，去干姜，加山栀子10g，竹茹6g，茯苓10g；胃脘冷痛，寒偏重、加高良姜10g，荜澄茄10g；腹鸣下利，加生姜2片，茯苓10g，炒白术10g。

临证备要

1.主用通降，慎用开破

伤寒所致痞满，病在肺胃，治宜宣泄；杂病所致痞满，病在脾、胃、肝，治宜辛通。腹胀无论虚实，实邪无论食积气滞、湿困痰阻还是虚实兼夹，总由气滞、中焦通降失司所致，故治疗必须着眼于一个“通“字。“六腑以通为用”，通则气机才能顺畅，通则胃气才能降和，不致滞而为胀为满。而通之之法，各有不同，应当根据病机，采用相应治法。但重要的是调气通降，气机通顺，才有助于祛除其他病邪，补药才能达于病所。所以无论补泻，调气通降药总要配伍运用。而通降调气药的运用，又要分上焦、中焦、下焦和气滞所属脏腑，还要区别药性的寒热温凉，用之才能恰当。例如，痞胀位置偏上，病在中上焦，则用柴胡、郁金、降香、绿萼梅、八月札、路路通等；胀在中焦，多选陈皮、香橼皮、佛手、枳壳等；胀在下焦，多取乌药、槟榔、川楝子、小茴香等。病在肝经，多取柴胡、娑罗子等。病在脾胃经，则用陈皮、香橼皮、大腹皮等。如需温而行之，多取木香、砂仁、乌药、陈皮；若要凉而行之，则取枳实，川楝子等。

2.补法宜慎

补药多属甘味，甘能生满壅塞，补则滞气，并使药物不能达于病所，故痞胀必须慎用补法。实证忌用补法，虚实夹杂者，一定要权衡虚实多寡，缓急轻重。七分实三分虚，就当先用疏理，邪去胀消才可以补；如三分实七分虚，则攻补兼施，做到补而不碍气机，调气而不伤正。破气药要少用，如三棱、莪术等。补药一般用清补法，而不峻补壅补，如参用太子参或党参，芪用生黄芪。熟地、当归、元参之类腻补，在气滞者甚少使用，即使阴血虚也只用沙参、麦冬、丹参等。对虚实兼夹者，也不主张过用疏理，因为愈疏则胃气愈加虚陷，胃气也随疏随滞，故往往疏补结合，升降并用，并掌握好虚实和疏补的分寸。如腹胀便稀，则以升清调补为主，参、芪、山药、扁豆常用；如腹胀便干则以降浊为主，如酒当归、升麻、大腹皮、枳壳、瓜蒌等，再适当配用升补药。痞胀之属于纯虚无邪者在临床少见，也同样不能只补不行，而要补中兼通，如补气少佐行气，五味异功散之用陈皮，补中益气汤之用升麻、柴胡、陈皮，并往往再加少量香橼皮、佛手，做到补而不滞。有些胀满，虽全由虚证引起，但既见胀满，胀本身属实邪，故治疗仍不能只补不通。例如胃下垂患者，大多数由中虚清气下陷所致，患者乏力形瘦，头晕纳差，便清，一派虚陷之象，似当升补。但由于症见食后脘腹胀满难忍，甚者少腹亦胀，气水内停，按之辘辘有声，大便难下等实象，故不能因为由虚所致而蛮补，临床每用升降补疏结合，在补中益气汤中加入通降之品，如鸡内金、枳壳、香橼皮等，效果比单用补气升清为好，这种认识已得到许多临床实例的验证。

（张元浩整理）

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本文摘编自《内科心法》，作者：杨晋翔等。编辑：吴晓丽。

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