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◇跟师沈宁·沈氏女科实验录◇（11）带下病
中医之称为带下者，一般多有两种含义，即广义和狭义之分，广义的带下是指妇科的经、带、胎、产等疾病，在《史记·扁鹊仓公列传》称妇科医生为带下医，即是此意，狭义的带下是指健康女子由津液充沛而化生的，从阴道内流出的质清而粘稠的液体，如涕如唾绵绵不断而润泽阴道，此属于生理带下，一般不做病论。如果带下量多，或者颜色黄、赤、黑、青、质粘，或者是有异味，或者是有其他全身状态的，我们称之为带下病，这也就是说明其有病理的情况存在。
《傅青主女科》谓：“脾气之虚，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼，安得不成带下之病哉！”有此句可以看出带下一症多属湿盛，和肝、脾二脏关系密切，但因人的体质不同，所以证候差别也比较大，也就是它的临床间挟症比较多。如临床常见的有寒化、热化、挟痰、挟瘀、挟风等不同情况，应视其表现而分型治之。
具体来讲，带下病多是以带下量明显增多，或色、质、气味异常，或伴有全身或局部症状为特征的疾病，故带下病的疾病，主要是根据带下的量、色、质、气味及相兼挟证、舌苔、脉象等几个方面辨识其属性。
沈氏女科在带下病论治当中，遵循《沈绍功中医方略论》中所述法要，认为止带先辨虚实：实者多见湿热下注，湿热之生，一则在脾，脾失健运而困，二则膀胱，不渗而留，因此清热利湿为其大法，细分有燥湿和渗湿，燥湿选用苍术、黄柏、薏仁、椿根皮、苦参、茯苓；渗湿选用车前草、萆薢、桑白皮、白鲜皮、猪苓、泽泻、石韦、白花蛇舌草、荆芥炭。虚者脾虚下陷，冲任不固而绵绵如带，所谓“十女九带，十带九虚”，其治健脾举陷，也有两个方法，健脾选用党参、白术、山药、扁豆、茯苓、薏仁；举陷选用升麻炭、荆芥炭、蝉衣、生黄芪，竹柴胡。
沈宁老师说：“沈氏女科在治带的疾病上，有家传的两首效方，根据舌苔分辨虚实，苔薄者，用地黄汤化裁，药物选用生地、黄精、泽泻、茯苓、蛇床子、仙鹤草、生杜仲、扁豆衣、鹿角霜；苔腻者，用沈氏温胆汤加减，药物选用竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、生薏仁、生牡蛎、生龙骨、海蛤壳、莱菔子、海藻、泽兰等。再一个就是要学会运用有效药物，即专病专药，如治疗带下必用三子，使其致力一处，效果肯定会提高很多，这也是沈氏女科的特色之一。”
典型病例：
案一：
徐某某，女，33岁，山东德州人，年3月20号初诊；
主诉：白带发黄量多三月余；
现病史：患者结婚近10年，育有一子，曾做人工流产两次，最近一次是在去年的11月底，术后不久即出现白带量多，质粘，色黄，偶尔有外阴瘙痒，小腹两侧坠胀隐疼，疲倦乏力，劳累后症状加重，月经周期尚可，食欲一般，腰膝酸软，眠差，梦多，舌质红，苔白腻，脉滑尺弱；
诊断：中医带下脾虚湿热下注
??????西医盆腔炎
治则：袪湿解毒，健脾固带；
方药：沈氏温胆汤加减
淡竹茹10克，炒枳壳10克，茯苓丁10克，
广陈皮15克，生薏仁15克，生牡蛎30克，
生龙骨20克，海蛤壳25克，莱菔子15克，
地肤子15克，苍耳子10克，蛇床子15克，
生黄芪15克，生白果6克，生杜仲15克，
白扁豆10克，芡实米15克；
水煎服，日一剂；
外洗方：
野菊花30克，车前草30克，防风10克，
苦参30克，黄柏15克，蛇床子30克，
水煎，待温，外洗；
年3月29日复诊：服上方七剂，白带量多现象大减，唯有小腹仍然时有下坠隐疼，舌脉同前，继以利湿通络之剂，上方加石楠叶15克，苏木10克，水煎服，外洗方继用；
年4月10号三诊：药后平妥，白带已趋正常，小腹疼痛减轻，身体状况较前缓解很多，有精神，干重活或站立时间过久，腰底部仍有酸痛感，舌质红，舌苔根部稍腻，脉缓滑，湿邪渐退，脾运未复，宜加重健脾固肾之力，初诊方加寄生20克，川续断25克，鹿角霜20克，填补肾精及奇经八脉，取药十剂，药尽后用参苓白术丸善后，并停用外洗药，后随防，身体健康，未复发。
大中按：现代医学所称的盆腔炎，是指女性内生殖器及其周围结缔组织，盆腔腹膜的慢性炎症，一般多分为急性和慢性两种。急性盆腔炎可以发展成为慢性盆腔炎，而慢性盆腔炎呢，病情比较顽固，常常反复难治，它还可以导致月经周期的紊乱，白带的异常增多，腰腹疼痛以及不孕等等。
中医认为产生带下病的主要发病机理是任脉不固，带脉失约，湿浊下注而成带下，导致带下增多的原因有脾虚肝郁，湿浊下注，或肾气不足，下元亏损等等。傅青主女科认为带下病皆是感受湿热湿毒邪气而引起的，临床上有白带、黄带、赤白带、黑带、青带，五色带之说，但多以白带、黄带、赤白带为常见。
本案患者病情在手术后不久发生，不排除在人工流产时，对盆腔有一定损害的侵入检查或未遵守无菌原则，导致生殖道粘膜损伤、出血、坏死，而出现生殖道内源性菌群的上行感染，再加上个人未注意卫生管理，以及过度疲劳，而成此患。是方也，以沈氏温胆汤化湿祛痰浊为君，用苍耳子、地肤子、蛇床子三子袪湿止痒止带为臣，又以生牡蛎、生龙骨、海蛤壳、莱菔子、白果、扁豆等固涩止带为佐使，最后取黄芪健脾、杜仲补肾，结合中药薰洗，标本兼治，故尔收效迅捷。
案二：
尚某，女，57岁，济南天桥人，年9月10日初诊。
主诉：白带量多，外阴瘙痒两月余；
现病史：两个月以前有在外游泳史，回家后唯恐传染疾病，自用外洗药物，具体药名不详，后来出现外阴瘙痒，灼热感，白带分泌物增多，气味臭秽，壮如米泔，小腹疼痛，腰痛乏力，夜卧不安，心烦，脸红汗出，梦多，舌质红，苔薄白，脉沉数；
辅助检查：分泌物化验：霉菌（++），白细胞（+++）；
诊断：带下病湿热下注，阴虚火旺，
??????霉菌性阴道炎；
治则：燥湿止带，养阴袪风；
方药：沈氏地黄汤加减
生地黄15克，九黄精10克，肥泽泻20克，
茯苓丁15克，蛇床子10克，仙鹤草15克，
生杜仲15克，扁豆衣15克，鹿角霜15克，
车前草20克，地肤子15克，苍耳子10克，
蛇床子15克，川牛膝15克，口防风10克，
生牡蛎30克，嫩茵陈10克，地骨皮25克，
水煎服，日一剂；
外洗方：车前草50克，浮萍草30克，防风15克，花椒20克，黄柏15克，鹤虱草30克，枯矾10克，水煎，待温外洗，日一次；
年9月19日复诊：药后平安，白带明显减轻，外阴瘙痒，已能忍受，余症同前，湿毒之邪渐轻，继以固肾调冲止带之品，上方祛鹿角霜、防风、苍耳子，加乌贼骨20克，白果10克，浮小麦30克，水煎服，日一剂，外洗方继用；
年10月7日三诊：上方用药至今，症状悉数平复，外阴瘙痒等消失，现无不适，出汗亦轻，要求继续调理巩固疗效，上方加红莲子15克，水煎服，日一剂，七剂，外洗方无需再取；后来随防得知，身体如常，未再复发。
大中按：生理性的白带，为妇女的一种正常阴液，颜色白，透明如蛋清状，由脾之运化，肾之封藏，任、带二脉司约，来滋润阴道，调节女性外阴及阴道菌群环境，如果是感受邪气或肾气不足，脾失健运，任脉失固，带脉失约等等脏腑功能失调则易发生带下病，现在医学检测手段比较容易查明病因，所以如果是带下病反复发作，一定要查明病因，排除是否为滴虫性阴道炎、真菌性阴道炎、老年性阴道炎，宫颈糜烂或一些危险性疾病等等。待明确诊断之后，按照中医思维进行辩论论治，可以采用内服药物调，也可以配合外洗，内外兼顾，临床经验总结发现经中药治愈的患者往往疗效确切而且不易复发。
沈宁老师总结说：“沈氏女科在治疗带下病总的原则是先辨虚实，次分病邪，再视新久，最后分五色，活用增效药，比如白带属脾虚，多用山药、薏仁、扁豆；黄带是化热，多用黄柏、栀子、川军；赤入血分，多用丹皮、茜草、水牛角；黑带为阴虚，酌加生地、女贞子、知母。还有一点就是和现代医学相结合，参考现代药理研究成果，加上特效药，比如滴虫性阴道炎，选加苦参、生百部、鹤虱草等；霉菌性阴道炎则选加五倍子、蛇床子、黄柏等，疗效确切。”
本案患者正届绝经期，外阴菌群环境已经下降，卫外保护功能深受影响，再加上夏季在外游泳，从而导致疾病发作，虽经治疗，但收效甚微，综合四诊所见，以沈氏杞菊地黄汤养阴调肾，苍耳子、地肤子、蛇床子三子止带止痒杀虫，防风祛风燥湿，生牡蛎《神农本草经》言其“味咸平，主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白，久服，强骨节，杀邪气，延年。”诚哉斯言，我在临床亦多喜用此药，因其味咸，气平，微寒无毒，入少阴肾经，以贝母为使，能软积癖；以茶为使，能消结核疽；以柴胡为使，引至胁下而去硬节；同大黄则泻热，焮肿即平；同地黄相伍，则益精，止尿遗；合龙骨则重镇安神、平肝潜阳、收敛固涩之效宏，且均入于肝、肾二经；配连翘、花粉又可消一切结、聚之肿物。在本案伍以蛇床子、地肤子对于赤白带下，功专效著，甚是合拍。地骨皮，为枸杞之根皮，养阴清热，入血分，王好古言其：＂泻肾火，降肺中伏火，去胞中火，退热，补正气。"在本案与蛇床子相配合，一收一散，托邪外散，湿邪尽除，临床痊愈。
参考资料：
1、《沈绍功中医方略论》；
2、《沈绍功全科临证精要》；
3、《傅青主女科》。
写于-8-27
修改于-9-23
周大中一念放下·万般自在
