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养浩然正气，极大地之大观
……大医精诚
今日练习
高某，女，51岁。
素体阴虚，痰热内蕴，口舌糜烂，每年间断发作数次。近日又复发，口鼻生疮、结痂、流黄涕。伴心烦，寐差，口干舌燥，苔薄黄欠津，脉细滑。
拟____汤。连服4剂即愈。
(答案下期公布)
上期答案：葛根黄芩黄连汤
(注：答案非唯一，仅供参考)
原医案
赵某，女，28岁。
年9月1日上午劳动时突然腹泻，泻下急迫，日十余次。伴发热口渴，小便短黄，肛门灼热。本村医生给予黄连素片、扑热息痛等药，治疗三日后泻止热退。年9月4日凌晨起床感觉下肢软弱，不能站立。由其丈夫月小车推来就诊。
进诊室时需他人架起双肩，双腿拖拉在地。
检查：神疲倦怠，面色萎黄，双下肢肌肉松懈，感觉消失，皮肤发凉，舌苔黄腻而厚，脉滑数。
此湿热壅遏阳明，津液不濡筋脉。治拟清热燥湿，升提清阳。选葛根芩连汤：
葛根30克，黄芩10克，黄连10克，炙甘草6克。3剂晚分服，忌油腻辛辣。
服1剂腹痛较重，下肢知其痛痒，2剂腹不痛，能步行13剂如常人。为巩固疗效，再服3剂。后几日患者喜眉登门致谢，体健如初。
按语
本案属痿证范畴，脉证相参由湿热困阻脾胃所致。湿困脾胃，不行津液于四肢，筋骨肌肉皆元气以生，故痿而不用。治当遵《内经》“治痿独取阳明”之旨，以葛根芩连场清利阳明湿热，兼升阳明清气。湿热一去，则四肢筋脉和利，而痿证自愈。
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《伤寒论》第34条：太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。
相关文献资料
葛根芩连汤临床应用之我见
19-06-10踏遍青山...+ 一、吐泻（患性胃肠炎）
张志民医案：陈某某，男，5岁。昨晚发烧，今晨末退次，拉稀二次，有粘液，嗜睡，抽搐昏迷，舌苔微黄，脉沉数。系胃肠症状，病届在里。经西医诊断为急性胃肠炎。与葛根芩连汤。经服3剂，病愈。
（江西中医药l＜8）：21）
按语：本案系太阳阳明合病。邪留太阳则发热；邪陷阳明则吐利，胃络通心，浊热循经上扰心神则昏迷、嗜睡。故予葛根芩连汤表里双解，紧阴止利。
二、脱肛
胡献国医案：车某某，男，52岁，年5月6日初诊。主诉脱肛两月余，三月前患肝硬化腹水住某院内科，经护肝、利尿、维持水电解平衡等处理，腹水消退而出院。因便意频频，临厕努挣而使直肠下垂。近来逐渐加剧，始则用手推后可以还纳，以后手推也难以还纳。曾以补脾益气、升阳举陷之补中益气汤治疗月余未见起色。
诊见胸闷腹胀，烦热口苦，肢体困重，疲乏神倦，小便短赤，大便秘结，舌边尖红，苔中心黄腻，脉弦滑数。四诊合参，当属湿热之邪阻滞肠胃，气机升降失常所致。治以清热化湿，疏利气机。处方：
葛根30克，黄芩10克，黄连10克，甘草5克，木香5克，麻仁15克，杏仁10克。
一周后复诊，患者胸闷腹胀减轻，大便通畅，便后直肠能自行还纳。药既对证，效不更方，宗上方调理半月，脱肛痊愈。随访一年，末见复发。（北京中医杂志）
按语；本案患者因框患肝硬化腹水，利尿后损伤律液，使肠道失润，大便秘结。又观其脉证，一派湿热之象，故断本案为湿热下注，气机升降失调所致，有是证使用是方，不可落升提中气之巢臼，经用葛根苹连汤清利肠中湿热，并加麻仁、杏仁、木香等以润肠通便，果获良效。
三、掉眩（高血压、脑动脉硬化症）
陈奖文医案：李某某，男，68岁。因患有高血压、脑动脉硬化症，致使双下肢功能受限两年。据诉多年来经中西医治疗，效果不显。证见面赤声亢，头晕头痛，双下肢不听指挥。脉弦滑有力。处方：
葛根60克，黄芩、黄连、胆星各15克，夏枯草、野菊花、地龙、败龟版各30克。
连服21剂，病告痊愈。（新中医；（12），43）
按语：高血压病多责之于肝风，然肝风上扰，阳明首当其冲，肝木失于疏泄，则脾土壅滞，湿热内生。用本方清解脾胃之湿热，使脾胃气机畅通，升降失常，则肝风易于平熄。实验研究表明，葛根有改善脑循环及外周循环的作用，本案重用葛根，有欲降先升之意。
四、痿证
刘昌建医案：赵某，女，28岁，l年9月1日上午劳动时突然腹泻，泻下急迫，日十余次。伴发热口渴，小便短黄，肛门灼热。本村医生给予黄连素片、扑热息痛等药，治疗三日后泻止热退。年9月4日凌晨起床感觉下肢软弱；用，不能站立，由其丈夫月小车推来就诊，进诊室时需他人架起双肩，双腿拖拉在地。检查：神疲
倦怠，面色萎黄，双下肢肌肉松懈，感觉消失，皮肤发凉，舌苔黄腻而厚，脉滑数。此湿热壅遏阳明，津液不濡筋脉。治拟清热燥湿，升提清阳。选葛根芩连汤：
。葛根30克，黄芩10克，黄连l0克，炙甘草6克，3剂晚分服，忌油腻辛辣。
服1剂腹痛较重，下肢知其痛痒，2剂腹不痛，能步行13剂如常人。为巩固疗效，再服3剂。后几日患者喜眉登门致谢，体健如初。（黑龙江中医药）
按语：本案属痿证范畴，脉证相参由湿热困阻脾胃所致。湿困脾胃，不行津液于四肢，筋骨肌肉皆元气以生，故痿而不用。治当遵《内经》“治痿独取阳明”之旨，以葛根芩连场清利阳明湿热，兼升阳明清气。湿热一去，则四肢筋脉和利，而痉证自愈。
五、盗汗
邵章祥医案；邹某某，男，43岁，年6月18日诊。患者3月前偶因感冒，恶寒发热，咳嗽头胀，胸闷气促，服以杏仁意苡汤，上证已解，惟见晚间夜寐汗出，湿透铺垫。服当归六黄汤、六味地黄九等，仍汗出如初。诊时得知患者肛门灼热痒痛，大便涩滞，舌苔黄腻，脉濡数。此内外湿邪相互博结，蕴郁化热，上蒸于肺，下迫于肠。湿为阴邪，旺于阴分，蒸迫律液，故夜寐盗汗。方用葛根芩连汤解肌透热，使湿开热透，营卫和谐。服药2剂，盗汗即止，肛门舒适。（四川中医；（3）：11）
按语：本案盗汗，非阴虚所为，乃湿热陷于脾胃之中。其辨证眼目是肛门灼热，苔黄腻，脉濡数。脾主肌肉，湿热蕴蒸，迫律外泄，故而盗汗。《景岳全书》云：“湿气乘脾者，亦能作汗。……若热胜湿者，但去其火而湿自清。”并主张用黄芩芍药汤、清化饮等清利湿热之剂治之。葛根芩连汤既能清利中焦之湿热，又能透达肌腠之府，用之使湿去表畅，则汗出可止。
六、经断的后诸证（更年期综合征）
杨广静医案，冯某某，女，48岁，年10月15日初诊。自述近半年来时有面部及全身烘热，继而汗出热退如常人，每日发作数次，不分昼夜。因服知相地黄丸，其热较前加重而来我科求冶。来诊时正值发病，证见面红耳赤，头部汗出，口淡不渴，二便正常，月经先后无定期，肌肤微热，舌红苔黄腻，脉滑。有嗜辛辣厚味习惯。此乃湿热内蕴，熏蒸头面肌表所致。治当清热利湿，佐以凉血，以葛根芩连汤加味：
葛根15克，黄芩10克，黄连10克，甘草6克，紫草10克蒲黄10克，3剂，水煎服。
二诊自述发热减轻，次数减少，继服5剂而愈。（国医论坛；（3＞：37）
按语：经断前后诸证多以调和肝脾为治，然本案患者乎素喜食辣厚味，必有湿热内蕴脾胃，此有舌脉为凭。脾胃主肌，头面为阳明经所过，湿热循经上蒸，故见面红耳赤，头部汗出。知柏地黄丸为滋阴之剂，投之反助湿生热，故用之反甚。本方清热利湿，药中病机，故效。
七、麻疹
邵章祥医案：胡某某，女，4。岁，年12月11日诊。患儿6日前发热、咳嗽、流涕、眼胞浮肿，泪水汪汪，倦怠思唾，食欲不振，大便稀溏，苔白，口腔颊部见“麻疹粘膜斑”，已服辛凉解毒透疹之剂，肌注柴胡和庆大男素。现身热躁扰，麻疹不适，舌红苔黄腻，脉浮滑数。麻疹时毒夹秽浊之邪，侵袭肺卫，蕴结阳明。方用葛根芩连汤加蝉蜕、淡竹叶各10克，清轻宣化湿浊，苦辛畅达气机。喂服1剂，热减疹透，疹色红润，分布均匀；继以前方加花粉、石斛，生津解毒；再用甘淡之品益胃化湿，依次收没康复。（四川中医U89；＜3）；11）
按语：本案麻疹末透，见舌红、苔黄腻、脉浮滑数等症，为表邪不解，湿热内蕴为患。葛根芩连汤既能清利湿热，又可解表透疹，方证相对，当径用不疑。
伤寒方——黄芩汤
《伤寒论》第条“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”也就是说，黄芩汤的主治证候是“太阳与少阳合病，自下利者，然而从该方的组成来看，它既不是治太阳病、少阳病的，更不是太、少两经合病的处方。那么为什么却说“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤”？由于《伤寒论》原书流传年代久远，已很难考证。后世注家根据自己的理解，从两方面推测分析。一是从太、少合病进行分析，如成无己云“此太阳、少阳合病，自下利，为在半表半里，非汗下所宜，故与黄芩汤，以和解半表半里之邪。”又如山田正珍说，“并病则兼解二经，合病则独解其一经。……盖以并病者邪势缓，而合病则邪势急也耳。若夫不用柴胡汤而用黄芩汤者，其病在一二日之间，而未至往来寒热，胸胁苦满等证也。盖受病之始，已有心烦恶热脉数等证，而兼带太阳头痛项强脉浮等证者，黄芩汤主之。如其下利与呕，不必问有无。二是从“自下利”进行推论，如陆渊雷认为，“此条见证，惟下利与呕，方药亦但治胃肠，可知其病是急性胃肠炎、赤痢之类。虽或发热，其毒害性物质在胃肠而不在血，非发汗所能祛除，故不用解表之药。”甚至说，“此本非伤寒六经之病”。汪昂也说：“此证单言下利，故此方亦单治下利。《机要》用之治热痢腹痛，更名黄芩芍药汤。洁古因之，加木香、槟榔、大黄、黄连、当归、官桂，更名芍药汤，治下痢。仲景此方，遂为万世治痢之祖矣。”
但是，以上都没有把黄芩汤的主治证候阐发出来，并没有比较明确回答黄芩汤的主治证候。
《伤寒论》这一条文的本来面目，虽然不易考证，但从原方的作用来探索它的主治证候，还是一条可行的方法。黄芩汤由黄芩三两，芍药二两，炙甘草二两，大枣十二枚组成。它的主药是黄芩，黄芩味苦性寒，能淸诸热。黄芩汤既以黄芩为主药，它的作用无疑是清热，而它的主治证候是里热则无疑。邹润安对该方的分析是这样的。他说：“或问黄芩汤治何等证？其证腹痛与否？若腹痛何以用黄芩？若腹不痛何以用芍药，曰：‘其证身热，不恶风，亦不恶热，或下利，或呕；腹则不痛。盖芍药、甘草、大枣，桂枝汤里药也，以不恶风，故不用姜、桂、黄芩、甘草、大枣，小柴胡里药也，以不往来寒热，故不用柴胡；以其常热，故不用人参；若不呕则并不用半夏、生姜；用芍药则并不因腹痛而用，以桂枝汤证原无腹痛也；亦不心下痞硬、故不去大枣也。”又《厥阴篇》云：“伤寒脉迟，与黄芩汤除其热，腹中则冷，不能食。”可知黄芩证之脉必数。黄芩汤所治之热，必自里达外，不治血在表分之热矣。邹氏这段分析，实际上给黄芩汤的主治证候，勾划出一个轮廓，那就是：身热脉数，不恶风，也不恶热，或下利，或呕，腹则不痛，其身常热，心下痞硬等，而且它的热势是自里达外的，这就淸楚地表明，黄芩汤主治之热，是里热。
既然是里热的证候，为什么不用白虎汤或甘露消毒丹，而用黄芩汤呢？这是因为白虎汤所治的里热，是热盛伤阴的燥热；甘露消毒丹所治的里热，是湿、热合邪的湿热；而本条所谈的里热，是热虽盛而阴大伤，而又不是夹湿的里热，所以清热养阴的白虎汤和清热利湿的甘露消毒丹都不是恰当的方剂，黄芩汤既不滋燥又不利湿，才是比较合适的方选。
另外，叶天士在这方面也有很好的发挥，他在时《伏气外感篇》中说：“寒邪深伏，已经化热，昔贤以黄芩为主方，苦寒直清里热，热伏于阴，苦寒坚阴，乃正治也。叶氏的论断，进一步说明了黄芩汤是淸解里热的方剂。黄芩汤不只能清肠胃，而他的主要作用是清解里热。至于下利或呕等胃肠证候，也是里热造成的。用黄芩汤清解里热，则胃肠证候随之而愈。
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黄芩汤医案五则
16-02-15朱永库书馆+ 医案一：男，8岁，高热、呕逆，无恶寒、无汗，舌淡苔薄白，脉浮弦细数，“呕而发热，小柴胡汤主之”，胸有成竹，给小柴胡汤颗粒，服后，呕止，热不退，怪了，典型的符合条文，咋不行呢，重新辨证：无恶寒，排除麻黄症，无汗排除阳明症，脉数排除桂枝汤证，舌淡苔薄白排除实热，脉细为阴虚，数为热，初步判定为太阳阴虚少阳有热，给予黄芩汤，黄芩9白芍9炙甘草6大枣12个，一剂热退身安。
医案二：早晨妹妹电话求助，腹泻。问诊所得：无恶寒、无汗、无腹痛、无脓血便、有便意不尽感，诊为少阳黄芩汤症，黄芩9白芍9炙甘草6大枣12个，傍晚电话告知，白天未再腹泻，第二天，又告知，晚间腹泻复发，询问得知：药店没将三剂药分开，大枣囫囵未破，嘱其将大枣弄破，药再煎一次服用，后告知痊愈。
医案三：男，38岁，头痛、鼻塞30年伴下利有便意不尽感3天，无汗、无喘、无涕、无脓血便、无发热。
舌诊：舌暗红薄白苔。
脉诊：浮、细、数。
病机：少阳有热太阳阴虚。
方剂：黄芩汤黄芩12白芍12炙甘草6大枣12个四剂
分析：当时鼻塞未能想明白，仅从下利有便意不尽感、无汗、无腹痛及脓血便，脉细数分析为黄芩汤的证治。病人离开后，思索再三分析如下：无汗、脉细考虑为阴虚，无涕为无饮，无喘为肺脏无病，综合分析：鼻塞为少阳有热（西医说鼻塞是鼻粘膜充血所致）致气机不畅。据此，从理论上讲，黄芩汤能够解决该病人鼻塞及下利症状，拭目以待。一个月后，病人电话告知，服药后，头痛鼻塞大减，下利消失。因有事所阻，暂停止继续治疗。
医案四：无痛尿频，每次量不多，一夜近10次，舌诊脉诊资料忘记了，也是用黄芩汤治愈的。
医案五：男，60岁，肝硬化、肝癌、腹水。柏油便1月，每次量不多，有便意不尽感，日十余次，几乎无尿。
舌诊：舌体前端呈锯齿状萎缩，舌色降红，无苔，干燥。
脉诊：浮、细、数（98次/每分钟）
方剂：黄芩汤黄芩12白芍12炙甘草6大枣12个
病情演变：服药一剂后，脉降至90次/每分钟，大便次数减少，便意不尽感减轻。三剂后降至60次/每分钟。脉浮、缓、大。给予桂枝去桂加茯苓白术汤，白芍9生姜9炙甘草9大枣12个茯苓9白术9，服药后，脉变快，有尿了。（现在回想起来，脉浮、缓、大，腹水，是大青龙汤的证治，当时未能领悟大青龙汤治水饮的第二个条文），又换回黄芩汤，脉变缓，遂将二方合一：黄芩9白芍9生姜9炙甘草6大枣12个茯苓9白术9，一日二剂，（中间服过一剂黄连阿胶汤，一剂归芪建中汤）30日后，计服药60剂，大便变回黄软便，日2-4次，无便意不尽感，尿量基本恢复正常。萎缩的舌体较前明显改善，面部有了血色，双手有了知觉，但腹胀加重。此时，病人体质有所恢复，考虑十枣汤或者硝矾散或者放一些腹水时，医院住院治疗，病情急转直下，输液白蛋白后更是恶化，住院一月后死亡。死前诊治经过附后。
总结：黄芩汤病机：少阳有热太阳阴虚。（病位为少阳太阳合病，病性为少阳有热、太阳阴虚）其典型脉诊：浮、细、数。典型舌诊：舌淡苔白（久病者可舌尖红，但舌体、舌苔一定是白的）少阳有热的典型表现为：孔窍有热。“少阳之为病，口苦咽干目眩也。”该条文的灵魂即言外之意即是此意。口苦、鼻塞、目赤、耳聋、无痛尿频、便意不尽感等排除他经所致即是少阳有热。
黄芩汤与葛根芩连汤差别：黄芩汤典型脉诊：浮细长数。舌淡苔白，无汗。葛根芩连汤脉浮数大，舌绛苔白腻，有汗出。
胡希恕胡老曾说小儿发热多见柴胡桂枝汤证，我想说小儿发热、腹泻多见黄芩汤证！理由：小儿为少阳之体！
附记1：太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。这一句条文，在我读伤寒论前三遍时，均是望书兴叹，放弃思考。领悟后才发现，仲景一字千金，一字不可改。很多注家只解得表面文字，解不得言外之意即灵魂，理解不了就改条文，却不知愈改愈晦。
附记2：当时病人病危，夜不成寐，视物不清，不大便（平时大便前硬后溏，不爽），喝一点稀饭顺嘴角流，诊脉：浮、缓、软大（补记，后来领悟当是厚朴三物汤）。分析：病人快要阴阳离决了，急则治其标，姑且给予桂枝汤合枳术汤。病人只喝了2汤勺药，就昏昏睡去，睡时眼睛不能闭上，1小时后，病人醒了，又喝了2勺，睡了，就这样醒了喝，喝了睡，到下午3时睡觉时已经能闭上眼睛了，喝药也不太顺嘴角流了。原计划第二天给甘草麻黄汤，不想诊脉，脉浮、数、软大。唇焦、腹胀、未大便。给予黄芩汤合枳术汤黄芩12白芍12炙甘草6大枣12个枳实15白术10，病人一次能喝4勺了，服药后1小时，病人感到腹部气顺了，放了几个屁，晚大便2次，顺畅，唇焦也见好转，今天诊脉还是浮数软大，治疗同前。病人睡觉眼睛不闭，分析为浮阳在外不能入阴所致，同时给病人服硝石矾石散（芒硝10皂矾10灌胶囊，大约灌了70粒，每次2粒，日三次）。第5日晚，其妻告知其患病为肝癌，病人于半夜死亡。
后得知，病人并未服用硝石矾石散，理由是：这药不是药厂生产的，他相信药厂，不相信我。（不信任也不说，只吃辅助健脾胃的中成药，买椟还珠！）
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