名家介绍
李东垣，名杲，金元四大家之一，为补土派的先驱，脾胃学说是其学术思想的精华，对脾胃学说的阐述集中于《脾胃论》中，而脾升胃降学说则是其中的一个重要组成部分。脾升胃降即指消化饮食主要是脾胃升清降浊的过程，心肺在上，上者宜降；肝肾在下，下者宜升。脾胃居中，中气轮转，通连上下，为升降之枢纽。李东垣在其《脾胃论》中，注重脾升胃降的论述；其治脾胃，在调理脾升胃降的基础上，尤其注重升阳。
本文试从《脾胃论》中发掘脾升胃降的生理作用、病理意义及临床应用要点。
一、脾升胃降是人体升降出入的枢纽1人体气机升降失是生命活动的气机，是气的运动及其机制。人体脏腑经络的功能活动，脏腑经络以及气血阴阳的相互关系，无不依赖气机的升降出入。”升已而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一也”。在这句话里，李东垣高度概括了气机升降运动乃是人体生命活动的基础。正如《素问·六微旨大论篇》指出：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降”。
2脾升胃降是全身气机升降的枢纽脾居中央，禀气于胃浇灌四旁，为和济水火之机，升降金木之轴，是人体气机升降的枢纽，五脏生理活动的中心。因此李东垣说：”饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令以滋养周身，乃清气为天者也。升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕转味而出，乃浊阴为地者也”。脾胃同居中焦。脾主司运化且升清，将运化的水谷精微向上输至心肺头目，通过心肺的作用化生气血而营养全身。脾能升清，则水谷精微才能正常吸收与输布，气血生化有源，机体生命活动旺盛。胃主司受纳且降浊，将其腐熟的水谷向下传输于小肠，经过小肠的分清泌浊，将水谷精微吸收，把食物残渣输送大肠而最后排出体外。胃能降浊，整个六腑才能传化水谷，完成其生理功能。李东垣的脾胃学说正是从脾胃阴阳升降与人体整体关系角度展开，而强调脾升胃降是全身气机之枢纽。由于脾胃之气的升降相因，出入有序，才能维持《素问·阴阳应象大论篇》说的“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的各种生理活动。
二、脾升胃降的失调为多种疾病的病机1导致脾升胃降失调的病因李东垣认为脾胃内伤主要有三方面的原因：饮食伤胃、劳倦伤脾、精神刺激影响气机。他在《脾胃论·饮食伤脾论》说：“夫脾者行胃津液，磨胃中之谷，主五味也。胃既伤，则饮食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞满，兀兀欲吐而恶食，或为飧泄，或为肠辟，此胃伤脾亦伤明矣”，明确地提出了饮食伤胃的理论。其次，李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中论述劳倦伤脾时说：“形体劳役则脾病,,”，就在此篇他又指出：“因喜怒忧愁，损耗元气，资助心火，火胜则乘其土位，此所以病也。”其实，这三方面的原因也就是导致脾胃升降失调的原因，因为他在论述这三方面的原因时，认为精神因素（即气机紊乱）起着主导作用，此即其所说：“皆先由喜怒悲忧恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳役饮食不节继之，则元气乃伤”。这说明“五志七情太过则影响脾胃阴阳升降，进而引起气机紊乱，形成气血不和而内伤脏腑经络”。
2脾升胃降失常导致多种疾病脾与胃相表里，一脏一腑，互相依存，升降有序，以维持正常的生理功能，保持动态的平衡。因脾胃为全身气机升降的枢纽，一旦脾升胃降失调，便会导致气机逆乱。故李东垣在脾升失常时说：“不然损伤脾，真气下溜，或下泄而久不能升，百病皆起，或久升不降亦病焉”。脾升失常，则脾失运化，化源日竭酿致气虚血弱，脏腑失养，功能失调而复生多种疾病，常见的内伤杂病，如脾气不升，甚至中气下陷而出现的飧泄、脱肛；脾不制水而生的水肿、哮喘等；血不养心则见失眠、惊悸等；脾不统血而致崩漏、月经过多、紫斑等；脾不主四肢而发生的痿证等。一方面运化水湿，上输于肺，肺朝百脉，通调水道，肾的温煦蒸化，分工协作，维持津液（指体内一切正常水液的总称）的代谢。若脾胃升降失调，健运失职，影响津液代谢，凝聚成痰成饮，故有“脾为生痰之源”的说法；水湿潴留，漫而成肿，即“诸湿肿满皆属于脾”。造成水湿痰饮病，虽与肺肾等脏腑有关，但脾主升，转输运化，故其关键还在于脾。痰湿既是病理过程的产物，又是一种致病因素，常可引起呕、咳、喘、满、痛、肿、惊、悸、眩等多种证候。可见脾胃在人体发病中的意义。
胃主通降，以降为和，“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气，则百病生焉”。由于胃降不畅则胃腑不能正常的受纳降浊，不仅会累及脾运升清，而且会使浊汁不能及时下传肠腑，留滞中州而变生他病，临床多以脘腹胀闷，食纳不佳，便秘不调为基本见症；若胃气而反升，便会出现胃气上逆的呕吐嗳气、呃逆反胃等。
三、脾升胃降的临床意义1调理脾升胃降的重要性脾升胃降是全身气机升降运动的枢纽，脾升胃降障碍就会出现全身的病证。因此，在临床注意调理脾胃升降具有重要的意义。李东垣遵照《内经》：”劳者温之，损者益之”大旨，”以辛甘温之剂，补其中而升其阳”，倡导温补脾胃，升举清阳之治则以治内伤诸证。创立了许多组方严谨、疗效可靠的方剂，如升阳益胃汤、补中益气汤、升阳散火汤等，这些方剂都是通过升提脾气、和降胃气而促使脾升胃降。脾胃恢复其正常升降功能，则全身气机运行畅达、病愈正复。又根据《难经·十四难》：“损其脾者，调其饮食，适其寒温”的原则，强调摄养调理脾胃在治疗内伤疾病中的重要性。此外，东垣还把调理脾胃阴阳气机作为养生保健的根本，在《脾胃论·脾胃将理法》中提出：“白粥、粳米、绿豆、小豆、盐豉之类，皆淡渗利小便，且小便数不可更利，况大泻阳气，反行阴道，切禁湿面，如食之觉快勿禁”。
2调理脾升胃降的要点掌握脾胃特性，调理脾升胃降。李东垣认为脾胃内伤，升降失常，可致降而不升或升而不降两种病变，故其在使用升清降浊法时，或升清，或降浊，或升清降浊并用等不同方法。他所用的补中益气汤、升阳汤即属于升清之法的运用；治疗心腹满闷的三棱消积丸既属于降浊法的运用；此外，他还注重升清降浊并用，如通幽汤、润肠丸、丁香茱萸汤的运用即属于升清降浊并用。
升降之关键，在于升清。脾的升清功能正常，水谷精微等营养物质才能吸收和输布，机体各部分才有发挥正常功能的基础。李东垣在《脾胃论》中制方63首，而以升阳法为制者28首，占全部方剂的44.4%。其所用升阳药中，升麻、柴胡每多必用。升阳28方中，用升麻者24方，用柴胡者20方。可见在调理升降中，升清的必要性。
脾升胃降是相互为用的，脾升的是清气，胃降的是浊气，清气不升，必然导致浊气不降；浊气不降，必然影响清气的上升，所谓“清浊相干而作病矣”。故治疗须用健脾和胃，升清降浊方法，总以恢复脾胃升降为主要目的。
四、小结升降运动乃人体脏腑功能活动的基本形式，为阴阳交泰的具体表现。脾升胃降为升降运动的中心，全身气机升降的枢纽。亦为多种疾病的病机，在临床上调理脾升胃降必须掌握脾升胃降的特性以及注意升降的关键在于升清。从李东垣的《脾胃论》中可以发掘脾升胃降的生理病理意义及临床意义，这也是学习和研究脾升胃降理论必须研读的一部著作。
文章来源：辽宁中医学院学报
文章作者：王剑发，宋炳礼
文章排版：中医梦想汇
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