下面我来给大家回答前面我提出的一个问题。这个问题是我们所有学习《伤寒论》，学习桂枝汤的人都需要回答的一个问题，这就是桂枝汤里面用的芍药究竟是赤芍，还是白芍？因为在秦汉年代，芍药是不分赤、白的，方子里面写的是芍药。让我们看一看宋代著名医家许叔微的一则医案。许叔微在他的著作《伤寒九十论》里面讲了一个故事。在庚戌年的春天，有马亨道这样一个人，他得了病，发热、头疼、鼻鸣、恶心、自汗、恶风。大家看看这是一个什么病？熟悉《伤寒论》的人知道张仲景有一种诊断和辨证方法，汤证辨证，我的老师刘渡舟先生称之为抓主证。这种辨证方法就是把疾病的临床表现，与《伤寒论》的汤证进行比对，看它符合哪个汤证的基本特征。符合桂枝汤证表现特征的，就诊断为桂枝汤证；符合柴胡汤证特征的，就诊断为柴胡汤证。许叔微遇到的那个病例，临床表现是发热、头疼、鼻鸣、恶心、自汗、恶风，熟悉《伤寒论》的人一看就知道是桂枝汤证，所以许叔微说“宛然桂枝证也"，这就是汤证辨证的思维。许叔微生活的那个年代，国内出现了武装叛乱，用现在的话说就是出现了反政府的武装力量，反政府的武装力量攻击北宋王朝，已经打到江南了。“时贼破仪征三日矣"，江苏仪征也被攻陷。许叔微当时在仪征。叛乱分子打进来，人们逃的逃，躲的躲，商铺都不敢开门营业，跑运输的不敢跑运输，所以市场上的药材就短缺了，没有芍药卖了。“市无芍药。”怎么办呢？许叔微就自己跑到药园子里面去采芍药来配药。大家注意，我们很多书籍，包括我们的高校教材，在引用许叔微的这则医案时，都出现了文字错误。这两处文字错误，两个字，一直没有人指出来。《伤寒九十论》本来是说“自诣园中采芍药以和剂"，可是我们的一些书籍都以讹传讹地写成“自指园中采芍药以利剂”。诣”是“走过去"的意思。许叔微他自己走到园子里去。“和剂"就是配药的意思。如果写成“利剂”就错了。利剂是什么意思啊，谁也搞不懂。马亨道生病的时候是春天，许叔微自己跑到园子里去，把芍药的根挖出来，挖出来以后，用鲜芍药的根来作桂枝汤。旁边有一个医生就说，许大夫，你搞错了。你挖出来的这个是赤芍药，不是白芍药。桂枝汤应该用白芍药。许叔微说“此正当用"，我要用的就是赤芍药。“再啜"是说患者喝了两次药。第一服没有汗出而解。接着服第二次，这时患者微微地出了一些汗，病就好了。由此可以看得出来，许叔微认为桂枝汤应该用赤芍，而当时有很多人都认为应该用白芍。那么桂枝汤的芍药应该是赤芍，还是白芍？我们现在用桂枝汤，都是用白芍。赤芍和白芍植物基源都是相同的，如何区分使用呢？我注意到有一种观点，很不错的一种观点，说如果患者的体质比较强壮，邪气偏重一些，那就用赤芍。而如果患者的体质比较虚弱，正气偏虚的问题突出一些，那就用白芍。芍药“赤泻白补"，赤芍的功能偏于泻，白芍的功能偏于补。医生在用桂枝汤的时候，可0根据这所说的“赤泻白补"，按照病证偏实偏虚的具体实际情况眍分使用。
桂枝汤在《伤寒论》、《金匮要略》中的应用
我们在此再回顾一下，桂枝汤在《伤寒论》和《金匮要略》里是怎样应用的？一般人都知道桂枝汤是治疗太阳中风表虚证的方子。但是张仲景只用桂枝汤治疗太阳中风吗？不是。桂枝汤在仲景书中，应用非常广泛。张仲景书中桂枝汤有六个适应证，太阳中风只是其中之一。在张仲景的著作中，桂枝汤还可以用于其他五个方面的情况。它可以用来治疗太阳伤寒。你们听我这样讲，会感到不对吧。你们会说，太阳伤寒应该用麻黄汤治疗，怎么可以用桂枝汤治疗呢？可是我问你们，太阳伤寒用麻黄汤治疗，如果吃了麻黄汤，出汗了，但病没有好，表邪还在，仍然发热、恶寒，身体疼痛，头痛，那么下一步应该怎么治疗？这个时候应该用桂枝汤。这是什么道理？因为麻黄汤是一个发汗峻剂，你用麻黄汤，患者身体上的寒邪，已经发掉了很大一部分，腠理已经打开了，但还有表邪，这个时候就不能再用发汗峻剂的麻黄汤去治疗。由于还残留风邪、寒邪，就应该改用桂枝汤发汗。这就是太阳伤寒已经发汗，其表已开，应该用桂枝汤治疗。这个地方我跟大家稍微做一下补充，张仲景的麻黄汤，麻黄的用量很大，是三两。张仲景的三两是多少？我的研究已经得出了结论，从东汉到唐代，药物计量的一两都是13·8克重。所以三两麻黄就是41·4克。患者吃了这么大剂量的麻黄以后，腠理已开。所以即使还有少量的表邪，也不宜再用麻黄汤发汗，会损伤人正气，会导致表阳虚损，所以不能再用麻黄汤了。
张仲景用桂枝汤的第三种情况是太阳病兼里虚。虽然患者得的是太阳病，即使不是表虚，但患者素体里虚，或者脏腑虚弱，或者气血阴阳不足，这时就不宜用麻黄汤发汗，而应该用桂枝汤。为什么？因为桂枝汤不仅发汗力缓，而且在发散的同时，能够补益正气。
让我把太阳病兼里虚的内容再展开一下。什么叫做兼里虚？在《伤寒论》和《金匮要略》里有这样一些情况，一个是素体虚弱的人感受了风寒。素体虚弱的人可以称为“虚人"。是不是所有的人，他们感受了风寒，风寒在表，一定要用麻黄汤发汗？当然不是。虚人感受风寒就不能发汗。为什么？因为体虚。虚人发汗会损伤正气，有一定的危害性和危险性。有一条很好的临床经验，张仲景有两个方子很适合虚人感受外邪的表证，一个是桂枝汤，一个是小柴胡汤。小柴胡汤适合治疗虚人感邪之偏于热者，因为小柴胡汤里面用的柴胡，柴胡是辛凉的，黄芩是苦寒的。为什么小柴胡汤适合治疗虚人感邪的表证？因为小柴胡汤里有人参、甘草、大枣扶助正气。还有一个方子就是桂枝汤，也适合治疗虚人感邪的病证，但它适合治疗偏于寒的病证。道理在哪里？因为桂枝汤的君药是桂枝，桂枝是辛温的。为什么桂枝汤适合治疗虚人感邪？因为与小柴胡汤一样，桂枝汤也能补益正气。请记住虚人感受风寒，不能够用峻剂发汗，可以用桂枝汤。太阳病兼里虚的第二种情况是太阳病经过发汗，或者误用攻下，导致了里虚。比如有的病例，曾经采用汗、吐、下等方法治疗，导致了正气虚弱，如果表邪还在，或者在疾病过程中，再一次感受了外邪，那么接下来的治疗，就不要再用峻剂发汗，而应该改用桂枝汤解肌发汗，调和营卫，扶正祛邪。即使疾病表现无汗，也应该用桂枝汤治疗。太阳病兼里虚的第三种情况是太阴病里虚寒，或者少阴病里虚寒，如果在外还有表邪，即使没有汗出，也应该用桂枝汤治疗。太阳病兼里虚的第四种情况是少阴病里虚寒，同时又有太阳表证。太阳病兼里虚的第五种情况是霍乱病又有表证。霍乱以上吐下泻为突出表现，正气虚损，即使有表证，发热、头身疼痛，也不可用强有力的发汗攻邪方子，应该用温和的桂枝汤。太阳病兼里虚的最后一种情况是产后中风，产妇刚分娩过，气血不足。此时候如果感受了风寒之邪，身体疼痛，即使无汗，也不要用麻黄汤治疗，应该用桂枝汤治疗。
仲景用桂枝汤的第四种情况是阳明病兼表虚证。一个病例，虽然见有阳明壅实的临床表现，不大便，可能还兼见腹胀满的症状，不过这些症状不很严重，这个病例同时还见有太阳表证，发热，恶风，自汗。这属于表里同病，怎么治疗呢？大家知道，张仲景有一个表里先后治疗原则。表里同病的时候，如果里证不急，那就应该先治表，后治里。所以现在应该用桂枝汤治表。后世对于汉代的表里先后治疗原则有发展，提出来表里同治的方法，如刘河间防风通圣、双解散等，就是代表性的方剂。
仲景用桂枝汤的第五种情况是杂病自汗。这种自汗不是由外感风邪引起的，而是由于某种原因出现了自身营卫不和，其突出的表现是自汗，有可能兼见发热，一般也就是低热。这种情况可以用桂枝汤调和营卫。在仲景著作中，桂枝汤的第六个方面的适应证是妊娠恶阻。
上面我把桂枝汤在《伤寒论》和《金匮要略》里的应用情况给大家做了一个简单的复习。这里我再总结一下，桂枝汤的应用并不是仅仅用于太阳中风，它的主要适应证有六个方面。这六个方面的适应证都有一个基本的特点，这就是都有正气虚弱的病机。
我们在临床上使用桂枝汤，并不总是在使用原方，往往需要对原方进行加减、化裁。怎么样加减，怎么样化裁呢？我把人们对桂枝汤的加减情况做一个归纳，不外两个方面。桂枝汤一方面能祛邪，一方面能扶正。所以人们在对桂枝汤进行加减时，也是顺着这两个方向，或者加强它祛邪的力量，或者加强它扶正的力量。就是这样两个方面。或加麻黄、加葛根，或加黄芩，加厚朴、杏仁等，都是为了祛邪。如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤等。另一个方向，桂枝汤的主治证，多有正气虚弱的病机，用桂枝汤有补虚的考虑，辛甘化阳，酸甘化阴，补益阴阳。如果考虑桂枝汤的补益力量需要加强，那就再加上一点补虚的药物，如人参、芍药、当归、黄芪、瓜蒌根、附子等。
桂枝汤证的基本病机
下面跟大家一起讨论一下桂枝汤的基本病机是什么？我在对桂枝汤证做了一个比较全面的研究以后，发现桂枝汤证有一个突出的特征一一一虚。虽然我们在讲太阳中风表虚证时，都把注意力放在风邪上，说桂枝汤证的病因是邪气，是外因。但是我注意到，在桂枝汤证的病机里面，正气虚弱却是十分重要的。这就是为什么不少医生把桂枝汤作为一个补剂使用的道理。我这里给大家列举几条文献来说明这个问题。一条文献是《南阳活人书》里面的一段话：“桂枝自西北二方居人，四时行之，无不应验。江淮间唯冬及春可行之，春末及夏至以前，桂枝症可加黄芩一分，谓之阳旦汤；夏至后可加知母半两，石膏一两，或加升麻一分。若病人素虚寒者，不必加也。"西北指我国的西北部，如甘肃、宁夏等，西北部是比较寒凉、比较干燥的。在这些寒冷的地方用桂枝汤，效果很好，一年四季都可以用，没有无效的情况。因为桂枝汤是一个偏于甘温的方子。“江淮间"指长江、淮河流域，像上海、江苏、浙江、安徽等地。这些地方比较温暖，“唯冬及春可行之"，只有在冬天和春天可以用，因为冬天是寒冷的季节，早春仍然是比较寒凉的。所以在冬天和早春适合用桂枝汤。“春末及夏至以前"，在春末，初夏，夏至以前，这个时候气温已经很温暖了，所以用桂枝汤的时候，就需要加一点清热的药，比如可加黄芩一分。桂枝汤加黄芩，就成了阳旦汤。这条经验很重要，它告诉我们，在使用桂枝汤的时候，如果你注意到一个应该用桂枝汤的病例，却见有几分热的表现，那该怎么用？就仿照这个方法，在方子里面添加一点寒凉的药物。“夏至后可加知母半两，石膏一两，或加升麻一分。"夏至以后，气温就很热了，仅仅加黄芩是不够的。这个时候就要加知母、石膏，或者加升麻。这都是用的监制、反佐的方法。最有意思的是后面一句话：“若患者素虚寒者，不必加也。"即使是在江淮间，华东地区，即使到了夏季，有一部分患者仍然可以用桂枝汤，而且不需要对方子进行加减。哪样的患者啊？素体虚寒的患者。这说明一个什么问题？这说明桂枝汤适合治疗的病证，最适合治疗的病证，就是兼有虚寒的病机。素体虚寒，感受了外邪，适合用桂枝汤治疗。从此可以看出，正虚是存在于桂枝汤证病机中的一个主要方面。
大凡搞《伤寒论》研究的人，似乎都知道“伤寒三集"，一个是柯韵伯的《伤寒来苏集》，一个是尤在泾的《伤寒贯珠集》，一个是钱天来的《伤寒溯源集》，合称为“伤寒三集”。搞《伤寒论》研究的人一定要学这“三集"。柯韵伯在《伤寒来苏集》里面谈了这样一条经验：“余常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈。"他说他常常用桂枝汤治疗自汗、盗汗。请大家注意，桂枝汤不仅仅能治疗自汗，还能治疗盗汗。常常用桂枝汤治疗虚疟、虚痢。疟疾和痢疾也可以用桂枝汤治疗。但是，并不是各种各样的疟疾和痢疾都可以用桂枝汤治疗，只有一部分疟疾和痢疾可以用桂枝汤治疗。哪一部分呢？虚疟和虚痢，也就是正气虚弱的疟疾和痢瘃。这些病，用桂枝汤治疗，“随手而愈"，效果非常好。大家看出来没有，柯韵伯认识到，桂枝汤所适合治疗的病症，具有“虚"的特性。
四川的名医郭子光老师，他是国医大师，他用桂枝汤治疗什么样的病证呢？他在《伤寒论汤证新编》中介绍了他常用桂枝汤治疗喘息性支气管炎或支气管哮喘，低热，汗出，喘息。大家注意看他在这些病症的后面写了9个字来作补充说明：“面苍唇淡，四肢欠温者。"这九个字也是一种限定。桂枝汤可以治疗这么多的病症，但一定是“面苍唇淡，四肢欠温者。"面苍唇淡，四肢欠温反映了什么问题？反映的是患者的体质虚弱。
北京中医药大学的聂惠民老师，她写了一本《伤寒论与临证》，她提出桂枝汤的应用要注意三个要点。哪三个要点呢？第一个要点是“体质虚，素易感”。什么时候用桂枝汤？就是体质虚弱、容易感受外邪的那一群人。当然，我这里补充说明一下，体质虚容易感受外邪，但容易感受外邪的人并不一定总是体质虚弱人。所以聂老师的这六个字一定要结合起来看。我在临床上看到的那些经常感冒的人，有一部分可不是体质虚，他们身体里面的热气很重。体内热气很重的人也会经常反复感冒。适合用桂枝汤治疗的病例一定是体质虚弱、平素易感的。第二个要点是脉象浮缓虚弱。这样的脉象也反映着正气的虚弱，实邪不盛。第三个要点是发热、恶风寒、自汗出。聂老师的这个经验进一步佐证了我提出的观点，桂枝汤的适应证具有正气虚弱的突出特点。
曹颖甫曹家达先生的《经方实验录》是一本好书，大家如果有时间，又喜欢经方的话，一定要读读。曹颖甫说“桂枝汤直是一首补方"。他没有说桂枝汤是汗剂，他说桂枝汤是补方。“纵然完全无病之人，亦可服此矣。"即使没有病，也可以服。卫生部公布的既是食品又是药品的药物名单里面，桂枝汤的5种组成药味，有4种在里面。桂枝是食品，生姜是食品，甘草是食品，大枣是食品，只有一味芍药不在那个名单里面。有些人把桂枝汤称为酸辣汤，因为它有甜味，甘草、大枣是甜味的，桂枝也是甘的。它有酸味，酸味来自白芍。还有来自生姜和桂枝的辣味。所以桂枝汤就是一个酸辣汤，安全，可以用于保健的目的，纵然完全无病之人，亦可服此矣。“唯严格言之，平素胃肠实热，血压亢进之人"，就不要用了。“平素胃肠实热，血压亢进"，这是实证的表现。实证的患者，体质壮实，“毋须一试”，不要用桂枝汤。“若夫素体虚寒之老人及妇女服此，诚有意想不到之效力。故仲圣以本汤为温补主方。"这句话的意思大家一看就明白了，不用我再解释。“仲圣以本汤为温衤卜主方。"这是经方大家曹颖甫做的一个结论。
让我们来看一看曹颖甫的一则医案，看一看他是如何用桂枝汤的......(未完待续，共四部分）
（作者为北京中医药大学教授）
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