最近，跟一位水平极高的中医老师聊天，为了求教临床秘诀，拍了不少老师的马屁。
终于，老师在高兴之余，透露了他临床治病的关键心得：
对于十分病了七八分的重病患者，你只能给他治个三四分，剩下的要靠他自己慢慢养；
对于十分病了五分的患者，你要给他治个三分左右，剩下的不用你治，他自己养养就能好；
对于十分病了三分的患者，比如说一般的外感，你就要全部给他治好，一分也不能留着。
经常听各种“经方派”的专家说，仲景之方效若神，即使顽沉苛疾或者疑难杂症，寥寥几剂即能收获奇效，甚至“覆杯而愈”，甚至连自己也有几次靠大青龙、小柴胡两三剂搞定十多年的疑难杂症的经历，怎么现在却说，有的病只能治个三四分？
但仔细一想，好像也有道理：
俗话说，病来如山倒，病去如抽丝，治病要三分治七分养，现提倡的“中医治未病”，不就是这个道理么？
赶紧再问，老师轻描淡写的说，你回去把《伤寒论》和《内外伤辨惑论》里面最常见的药味配伍和药量对比着看看，再想想为什么。
看样子只能到此为止了，只好回去把《伤寒论》和《内外伤辨惑论》里的方子列出来比较一下，的确无论是药味配伍还是药量，差距都很大：
《伤寒论》里，最常用的是桂枝、麻黄、葛根、柴胡、干姜、附子、细辛茯苓、半夏、黄芩、黄连、石膏、大黄之类，很少用黄芪人参等现在的“补药”，几乎每味药的用量都以“两”计，像大青龙汤里麻黄用到六两，大小柴胡汤里的柴胡更是用到半斤；
而《内外伤辨惑论》里最著名的补中益气、升阳益胃、清暑益气，几乎方方不离黄芪人参白术升麻，而且药量大都非常轻，比如补中益气汤后面还特别叮嘱黄芪要“重用”，也不过区区一钱而已，人参甘草之类往往都是“五分”“三分”，这量放到现在，恐怕一般药店都不给抓；
突然想到吴鞠通的名言
再结合看一下仲景与东垣的风格，似乎的确是这么回事：
《伤寒论》以六经为纲，而六经辨证虽然不独为外感而设，但从《黄帝内经》来看，的确是在描述外感疾病的规律，既然外感是以驱邪为主，自然组方用药都着眼于给邪气以出路：
对于邪气在表的太阳病，用麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、青龙汤类方剂，用发汗的方式鼓邪外出；
对于在内的阳明病，用白虎汤清散体内热邪，甚者用承气汤攻下的方式涤荡邪气外出；
对于表里之间的少阳病，以柴胡汤调和表里的方式，和解邪气使其外出（大剂量柴胡表现为解表，必要时还可以柴胡桂枝汤）；
对于邪在里的太阴病和少阴病，理中汤散寒止泻、四逆汤回阳散寒、麻黄附子细辛汤温阳散寒，都是着眼在祛邪，而用人参黄芪补元气的并不多；
即使对千古难题厥阴病，乌梅丸等寒热并用的方剂，也是上清热邪、下温寒邪也是祛邪；
甚至看似和伤寒大相径庭的温病，银翘散、三仁汤、普济消毒饮、凉膈散、黄连解毒汤等，也不过是在以卫气营血的层次，用不同的方式祛温邪或湿邪外出，仍然还是着眼于外感的祛邪外出，以求兵贵神速，去邪务尽；
但反观李东垣的方子，每每用人参、白术、炙甘草等补中，用柴胡、升麻、葛根、木香、羌活等升清阳，用黄柏、泽泻泻阴火，而黄芪既可补中气又可托里气而止下陷，而当归等也是或补中血或和血以通畅中气的作用，明显以培扶正气为导向；
而且，柴胡、升麻、葛根、羌活、木香等用量往往极少，只起到调节脏腑，让清气提升的作用，而不像伤寒一样，用较大的量来解表通络，甚至黄连黄芩等也是以微量来刺激肠胃蠕动来升清阳；
甚至对于湿气内阻的疾病，也往往用青皮、苍术、半夏等燥湿行气，而少用猪苓茯苓，以防止淡渗利湿之性不利于清阳上升，甚至还特地叮嘱“不可多食淡味”，只有真的需要泻阴火的病机，比如淋证、水肿下肢不利、大便秘结时，才会动用茯苓、泽泻、黄柏乃至大黄、玄明粉来泻阴火，还提醒不可多用不可久用，以免伤胃气；
并且，通观《内外伤辨惑论》，李东垣很少用六经辨证的三阳三阴，而多用脾胃中气、心肺肝肾等脏腑辨证的术语，而方剂也明显在调整五脏六腑的关系，恢复正气而立，和伤寒论着眼于祛邪，给邪气以出路的思路完全不同。
再宏观一些，叶天士的胃阴学说，也是将中气以脾阳和胃阴分别立论了而已，立意仍然是调整脏腑关系，恢复正气，没有脱出内伤的范畴。
若综合来看，注重祛邪的外感思维，和注重扶正的内伤思维，其实也是一个硬币的正反两面，就像金元四大家，河间派注重“邪去正自复”，易水学派注重“正复邪自去”，看似水火不容，其实殊途同归。
再看病三分而治三分，则三分之病必多以外感为主，用外感祛邪的思维去邪务尽，自然要全部治好；
病五分而治三分，则是既有外感也有内伤，不论是祛邪还是扶正，都不需要完全治好，因为只要辨证准确，组方施药合理，只要治得三分，后面两分自然可以“正自复”或“邪自去”；
而对于病七分甚至八分的患者，则必然内伤正虚为主，不论是否需要祛邪，都需要补正气，而这种病人的正气显然不是一两天就能恢复的，甚至不是光靠用药就能治愈的，需要从生活习惯、起居饮食等方方面面精心调养，所以需要三分治七分养，看似“坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见”，才能“而人登寿域”；
但问题是，真正上了临床，还是会有无数的困惑：真实的病人往往都是既有外感又有内伤，该如何把握两种思维的关系，合理运用祛邪和扶正的思路，准确判断病人外感和内伤的病机病位和程度深浅，灵活合理的辨证遣方用药？
而治病之方剂，无论是伤寒的经方还是后世的时方，也都不是单为外感或内伤而设。
以经方而言，桂枝汤解肌发汗而祛邪，也可调和脾胃而扶正；四逆散既可疏阳达郁而祛邪，也可调和肝脾而扶正，具体临床上该怎样把握？
同理，后世的四君子汤，除了熟知的补气之用，也有加栝楼根、细辛、桔梗变惺惺散治小儿外感伤寒时气、壮热咳喘鼻塞的外感用法，还有多少其他经典方剂可以像这样一方运用？
更进一步而言，东垣在论述补中益气汤时，明确提到其汤症会有“气高而喘，身热而烦、其脉洪大而头痛，或渴不止”，这和经方里的白虎汤证极为相似，真遇到这样一个病情又重又急的病人，该如何防止误辨？补中益气汤后面加减法中提到“心下痞、夯闷者，加芍药、黄连”，此补中益气汤的“心下痞”又如何与经方中“心下痞”对应的半夏泻心汤等方剂区分？
看来，非得要同时精通外感思维和内伤思维，又在临床上经验丰富的高人来指点了。
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授课教师简介
高建忠
高建忠老师一直以来都在倡导用传统中医思维解读中医、应用中医、发展中医，长期从事经方治疗疑难杂病的临床研究，在医院开设了山西省第一个经方门诊；同时高老师也是中医界“易水学派”研究的领军人物之一，其《读〈内外伤辨惑论〉》是金元之后第一本系统解读李东垣学说的著作。高老师临床既擅长使用伤寒六经“霸道法”驱邪的思路，治疗急危重症；又擅长使用脏腑辨证“王道法”补正的思路，治疗慢性杂病，每年门诊量在1.2万人次以上，是山医院门诊量最多的医生之一。
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