升麻鳖甲汤《金匮要略》

阳毒之为病，面赤斑斑如锦文[1]，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。(金匮阴阳毒：14)

升麻鳖甲汤方

升麻二两　当归一两　蜀椒一两(炒去汗[2])　甘草二两　雄黄半两(研)　鳖甲手指大一片(炙)

上六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服[3]，取汗。《肘后》《千金》：阳毒用升麻汤，无鳖甲，有桂;阴毒用甘草汤，无雄黄。

注释：

[1]锦文：文同纹。锦文即织锦上的花纹。

[2]去汗：即去油、去水。

[3]老小再服：指老人、小儿分两次服用。

升麻鳖甲汤清热解毒散瘀。方中升麻甘辛微寒，清热解毒，消斑疹，利咽喉，具有升散透解之功;生甘草甘平泻火解毒和胃，与升麻配伍，可增强清热解毒作用;当归甘辛温，鳖甲咸平微寒，二者滋阴行血散瘀;蜀椒辛热，开腠理，通血脉，使邪热毒邪从表发散;雄黄辛苦温，解毒，杀虫，《神农本草经》云：“主寒热，鼠瘘恶疮，疽痔死肌，杀百虫毒。”蜀椒、雄黄二味虽辛温，但用量较小，故全方仍偏于辛凉;此二味药虽有争议，但方中升麻、甘草、当归、鳖甲四味药已具备清热、解毒、散瘀的基本功效。

上六味药，水煮顿服。老幼体弱者，分二次服药。

升麻鳖甲汤治阳毒。症见面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，吐脓血。

阳毒为感染疫毒，致血分热盛。疫毒壅聚血分，则面赤斑斑如锦纹，即面部斑纹赤色鲜明，与正常面色界限清楚可辨，犹如织锦上的纹彩;疫毒结于咽喉，则咽喉痛;热盛肉腐成脓，则吐脓血。治用升麻鳖甲汤清热解毒散瘀。

阴阳毒即阴毒与阳毒的总称，系疫毒侵入血脉，出现以皮肤发斑和咽喉疼痛为待征的疾病。升麻鳖甲汤具有清热、解毒、散瘀的基本功效。临证凡血脉热邪盛，并见皮肤有斑疹，或见鼻衄等症，可用升麻鳖甲汤加生地黄、玄参、牡丹皮、赤芍、紫草等。本方用于治疗红斑狼疮、猩红热、出血热、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、荨麻疹、慢性肝炎等疾病。

吴擢仙医案：一病人颜面发斑，前额、两颧特别明显。略显蝶形，其色鲜红。西医诊断为红斑狼疮。诊其舌红少苔，切其六脉滑数有力，问诊其患处奇痒难忍，有烧灼感，肢体疼痛，时有发寒热，乃断为《金匮要略》之“阳毒发斑”。治宜解毒发斑，用升麻鳖甲汤全方加金银花一味，5剂而病减，后去蜀椒、雄黄，加生地黄、玄参10余剂而愈。阴阳毒皆当解毒活血，阳毒轻浅，利于达散，故用雄黄、蜀椒辛散之力，以引诸药透邪外出。观方后有云服“取汗”，就可见本方透解的功效了。[邹学熹.怀念吴擢仙老师.成都中医学院学报，，(增)：3.]

阴毒之为病，面目青，身痛如被杖[1]，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。(金匮阴阳毒：15)

注释：[1]被杖：杖，名词用如动词。被杖，即被杖击打。

升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒清热解毒散瘀。阴毒因血脉瘀阻，病变部位较阳毒深，用辛温燥烈药品，恐耗竭气阴，故于升麻鳖甲汤中去雄黄、蜀椒以治之。

上四味药，水煮顿服。老幼体弱者，分二次服药。

升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒治阴毒。症见面目青，身痛如被杖击打，咽喉痛。阴毒为疫毒侵入血脉，致血脉瘀阻。面目青，身痛如被杖击打，为瘀血凝滞，经脉阻塞，血流不畅，故颜面与白睛及身痛之处呈青紫色;咽喉疼痛为疫毒结于咽喉。阳毒以血分热盛显著;阴毒以血脉瘀滞较甚。治用升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒，以清热解毒散瘀。所谓“五日可治，七日不可治”，是指早期治疗效果好，若拖延日久，病必有变。

阳毒与阴毒是仲景辨治热性肌肤颜面发斑疾病的范例。若热邪盛，肌肤斑疹鲜明者称之为阳毒;若热邪不著，肌肤斑疹晦暗或较深者，称之为阴毒。阳毒用雄黄、蜀椒，阴毒去之的机理，尤在泾认为：“阳毒用之者，以阳从阳，欲其速散也;阴毒去之者，恐阴邪不可劫，而阴气反受损也。”临床应用同升麻鳖甲汤。

张建荣医案：徐某，女，48岁。

年3月9日初诊。颜面发热7年有余，加重1周。患者自喻为“火焰山脸”。拟证为阴虚内热，处以六味地黄汤加味治之，连续服药12剂，虽颜面发热有所减轻，但疗效不理想。患者要求停服汤药，而转服六味地黄丸、龙胆泻肝丸、谷维素亦乏效。

年5月17日来诊：因生气后颜面发热加重，热先从耳轮开始，逐渐遍及颜面，并伴见面部轻度浮肿，头晕，视物不清，四肢关节痛，白天进餐时面部出汗尤甚，夜间盗汗。望其面色红赤，舌淡苔白，切其脉沉细而略数。平时月经正常，血压不高。辨证为阴虚内热，肝火上炎，治宜养阴清热，疏肝降火，方用升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒加减：鳖甲20g(先煎)，龟板胶15g(烊化)，生地黄15g，当归10g，升麻12g，赤芍15g，女贞子10g，郁金10g，柴胡10g，黄芩10g，龙胆草10g，牛膝12g，秦艽10g，生甘草5g。6剂，水煎服。

年6月24日复诊：服药有效，续服上方6剂。

年7月4日复诊：颜面发热较前好转，头晕未减轻，其他症状已消除，舌脉同前。治宜继用上方去郁金、秦艽，加菊花10g、青蒿10g，续服6剂。

年7月11日复诊：颜面发热已十去七八，头不晕，舌淡苔薄，脉沉细弱。治宜继用上方出入：鳖甲20g(先煎)，生地黄20g，当归10g，炒白芍15g，丹参10g，升麻10g，柴胡10g，黄芩10g，牛膝15g，炙甘草5g，青蒿10g。再续服6剂。

年7月21日复诊：停药已3天，脸面不热。为防止复发，续用前方6剂，以巩固疗效。

年3月15日来诊：颜面发热已近2年未犯。近日颜面又见轻度发热，舌淡苔薄，脉沉细滑。余无异。续用年7月11日方，7剂病愈，不复再来。(编者验案)

退休干部钟老伯，76岁，确诊为“类天疱疮”，已2年余，疱疹此起彼伏，全无间隔，疱疹充盈时疼痛彻夜不眠，结痂时瘙痒如虫行，口腔常有溃疡，患者不胜其苦。早期曾用激素，因不愿意长期服用激素，转而求诊于中医。但延请多位中医，无非清热解毒，祛湿活血，始终无效。年春节前经朋友介绍前来找我，因临届节日，故过了元宵节后约2月底开始来治疗。

刻诊：该病人的疱疹全身满布，尤以颈项部、腋窝部为甚。大如乒乓球，小如玻璃弹珠。疱疹皮肤较厚，并非晶莹透亮，破溃后渗液清稀。眼脸亦有波及，眼眶潮红微肿。上颚一溃疡面如豆大，舌右侧溃疡，咽喉疼痛，咳出血痰。心率45次/分。舌红苔白，唇红。脉冷，脉沉细而迟。患者平时甚少汗出，皮肤干燥，恶风。拟麻附细辛汤、甘草泻心汤合升麻鳖甲汤，处方如下：

熟附子25克　细辛15克　黄芩15克　麻黄15克(先煎)

法半夏25克　党参30克　当归20克　升麻60克

鳖甲15克　甘草30克　大枣15克　大黄10克川黄连6克　干姜10克

3月22日已初见成效;麻黄开始递增至今已用至45克，心率76次/分。患者自诉相对以前好了很多，疱疹以前每发出皆较密集，现在已经是疏落散在的;以前是大如乒乓球，小如玻璃弹珠，现在如黄豆大;以前痛不能眠，现在不大觉痛;以前口腔咽喉溃烂吐脓血，现在只有一两点溃疡面;以前眼睑疱疹红肿，现眼部已没有发疱疹多天。

3月26日，疱疹大多已结痂，颈部、腰部有新出，但不大，不多，不痛，但痒。

4月2日，情况良好，检视颈项部，四肢，腰背，前腹疱疹全部结痂，仅小腿有三点如绿豆大新出。

4月9日，患者太太欣喜异常，告疱疹续有好转，眼睑，口腔久未有发。1周来只出过一两点，如绿豆大，只痒不痛了。能安睡了，2年来从未有如此段时期睡这么好过。以前从来很少汗出，现在有些许汗出了，人也很精神。效不更方，麻黄用50克。

沛按：“天疱疮”或“类天疱疮”是现代医学病名。不同于中医的“天疱疮”，中医所指实是“脓疱疮”，应属《金匮要略》浸淫疮一类。此病是免疫系统疾患，有时与肿瘤并患。多发生于免疫机能低下的老年人。此例较特殊的是：①畏风无汗，疱疹皮厚色淡黄。②脉迟而沉细。③溃破后渗液清稀。符合表实里寒，故以麻附细辛汤。

其次类似“狐惑病”之发于口、眼黏膜。故以甘草泻心汤。亦类“阴阳毒”之“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”所以用升麻鳖甲汤。

升麻曾几何时被视为升阳之品，其实仲景绝无此说。自张元素提出：“若补其脾胃，非此为引用不补。”在此顺带说一说“归经”“引经报使”“舟楫之剂”等用药理论，是后世的创造，但不能以此解释经方，更不要以为仲景是根据此等理论制方的。

张元素的弟子李东垣因而创补中益气汤及升阳益胃汤等药方，用参芪配升麻，以升举阳气。接着大多医家肆意发挥，更有发出危言耸听之说，如《本经逢原》说：“为其气升，发动热毒于上，为害莫测，而麻疹尤为切禁，误投喘满立至!”李时珍更发挥其想象力，随俗附和对升麻命名作了解释：“其叶似麻，其性上升，故名。”(后世中药药理多有此附会成分，如沉香性下沉等)至此，令人对升麻畏之惧之，竟有“升不过七”之俗约。《温病条辨》明言禁用升麻、柴胡，普济消毒饮也要去掉升麻、柴胡。时至今日《中药学讲义》仍然是把升麻编入解表药中，用量是3～10克，基本上无人注意仲景用升麻的经验了。

仲景用升麻共有两方，一为治阴阳毒的升麻鳖甲汤，一为厥阴篇的麻黄升麻汤。要注意两方证的共有症状“咽喉痛，唾脓血”“咽喉不利，唾脓血”所以两方都用升麻。前者用二两，后方为伤寒论方中特轻的一方，但升麻也用一两一分。可见升麻是一味清热解毒利咽喉的药物。不存在升阳的作用。

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本文摘自《经方观止》《经方亦步亦趋录续》

作者/张建荣，黄仕沛，何莉娜等，编辑/刘继芳

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