第八章儿科杂病
第二节紫癜
一、概述
皮肤出现紫色斑点称为紫癜，为血液溢于皮下所致。西医学根据紫癜患儿血液的变化，将紫癜分为两类疾病：一是由血小板总数减少致凝血功能障碍所致的称为特发性血小板减少性紫癜；二是非血小板减少，多由过敏引起毛细血管变态反应，使血管壁通透性增高所致的称为过敏性紫癜。两类紫癜病除皮肤出现出血性皮疹——紫癜外，还伴有其他部位不同程度的出血，如鼻衄、齿衄、便血、尿血等。紫癜以学龄期儿童为多见，病程长，可反复发作，一般预后较好，多可痊愈，少数可因颅内出血而预后不良。
二、病理机制
感受外邪，湿热夹毒蕴阻于肌表血分，迫血妄行，外溢于皮肤孔窍；禀赋不足；或后天失养；或疾病迁延，均可导致脏腑阴阳气血失调，如气虚则不能摄血，阴虚则虚火伤络，血瘀则血不归经，均可发为紫癜(图8-3)。
三、诊断要点
1.过敏性紫癜
(1)紫癜多见于下肢、臀部，呈对称性分布，为略高于皮肤的红色或紫红色斑丘疹，压之不退色，若反复发生，则紫癜色暗淡。可同时看到便血、尿血、腹痛、关节肿痛等症。腹痛及关节肿痛可先见于皮疹之前。
(2)起病前多有细菌、病毒或寄生虫感染及服用某些药物、食用某些食物或接触某些物品等过敏因素。
(3)实验室检查：白细胞总数及嗜酸性粒细胞可略增高；血板正常；出凝血时间、血块收缩试验正常；血沉加速；毛细血管脆性试验阳性。有肾脏损害可见血尿、蛋白尿及管型尿；有消化道出血可见肉眼血便或大便隐血试验阳性。
2.血小板减少性紫癜
(1)紫癜遍于全身，以四肢、面部多见，瘀点、瘀斑为红色或青紫色，压之不退色。
(2)可伴鼻衄、齿衄、便血及尿血；严重者可因颅内出血而见抽搐及昏迷。
(3)实验室检查：血小板计数明显减少；出血时间延长，血块收缩不良；毛细血管脆性试验阳性；骨髓检査巨核细胞増多与成熟。
四、辨证论治
1.风热伤络
(1)症状：发热微恶风，紫斑多发于四肢，尤以下肢为主，呈对称性分布，斑色鲜红，成血疹或斑疹，大小形态不一，可融合成片，面微浮，舌质红苔薄脉浮数。或伴恶心呕吐，腹痛便血，尿血，关节肿痛等。
(2)治法：疏风清热，凉血止血。
(3)方药：银翘散加味或升麻葛根汤加减。
药用银花10g、连翘10g、牛蒡子10g、薄荷3g(后下)、升麻3g、葛根6g、丹皮10g、赤芍10g、生地炭10g、荆芥炭10g、炒防风6g。
若皮肤瘙痒可加地肤子10g、浮萍10g、赤小豆10g以消风利湿止痒。恶心呕吐加竹茹10g、马尾连10g清热止呕。腹痛便血者，加地榆炭10g、槐角10g涩肠止血。尿血者大小蓟各10g、旱莲草10g等凉血止血。关节肿痛者，加防己10g、牛膝10g活络止痛。
2.血热妄行
(1)症状：起病较急，皮肤出现瘀点或瓦片大小不均斑色鲜红或伴鼻衄、齿衄、呕血、便血、尿血色鲜红或紫红，同时，并见心风渴，便秘或伴腹痛，或兼发热，舌质多红，脉细数有力。
2)治法：清热解毒，凉血止血。
(3)方药：犀角地黄汤加减
药用犀角3g(或水牛角15g)、生地10g、玄参10g、丹皮10g、赤芍10g、黄连3g、栀子3g、黄柏6g、竹叶10g。鼻衄、齿衄者，加侧柏炭10g、白茅根10g以凉血止血。
若呕血者，加三七粉5g(分冲)凉血止血。若腹痛者，加白芍10g、甘草6g缓急止痛。大便秘结者，加熟军10g通便泄热。
3.气不摄血
(1)症状：病程较长，紫癜反复出现。瘀点或皮斑颜色淡紫，面色萎黄无华，神疲乏力，食欲不振，头晕心悸，唇舌色淡，舌质较胖，苔薄白，脉沉细无力。
(2)治法：益气摄血。
(3)方药：归脾汤
药用党参10g、炙白术10g、黄芪15g、当归10g、远志6g、酸枣仁10g、龙眼肉10g、茯神10g、木香3g、生姜3片、大枣4枚。
若皮下瘀斑或其他部位出血不止者，加蒲黄炭10g、阿胶10g(炭化)、血余炭10g、乌梅炭10g活血止血养血。
若斑色淡红，量不多，隐而不显，精神萎弱，畏寒肢冷，腰酸足软，面色胱白，属肾阳不足者，可加附子10g、肉桂5g、炮姜炭5g、艾叶炭10g以温经散寒，兼止血。加鹿茸3g、肉苁蓉10g、巴戟天l0g补肾阳益精血。
若出血过多，见面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓等阳虚欲脱之象者加独参汤，药用红参10g水煎兑服，以益气固脱。
4.阴虚火旺
(1)症状：皮肤紫斑时发时止，兼有鼻齿血衄，面红低热，心热盗汗心烦不宁，口燥咽干，舌红少津，脉细数。
(2)治法：滋阴降火，凉血止血。
(3)方药：大补阴煎加减
药用生地10g、丹皮10g、玄参10g、知母10g、龟板10g、女贞子10g、旱莲草10g、茜草根10g、侧柏叶10g、阿胶10g、甘草6g。
若阴虚发热明显者，可加鳖甲10g、地骨皮10g、银柴胡10g养阴清热。若盗汗明显者，加牡蛎15g(先煎)、白芍10g以敛汗。若鼻齿衄血者，加黑山栀6g、白茅根15g、乌梅炭10g凉血止血。
5.气滞血瘀
(1)症状：病程缠绵，出血反复不止皮肤紫癜色暗，面色晦暗腹中剧痛阵作，或伴有恶心呕吐，大便下血，或有关节肿痛，或腹中积块，舌质色紫，有瘀点，脉弦或涩。
(2)治法：消瘀止血，益气行气
(3)方药：桃红四物汤加减
药用桃仁10g、红花10g、赤芍10g、丹参10g、生地10g、当归10g、阿胶10g(烊化)养血止血。
气虚者加党参10g、黄芪10g、山药15g以益气。
气滞者加陈皮6g、青皮6g、木香3g行气。
五、辨证论治(表、图)
紫癜的辨证论治见表8-2及图8-4。
六、鉴别诊断
注意鉴别本病是血小板减少性紫癜，还是过敏性紫癜。
七、预防调摄
1.积极寻找引起本病的各种原因，防治各种感染性疾病，清除体内各种寄生虫。
2.不吃和不使用容易引起紫癜的食物与药物。
3.平时注意锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。
4.急性期，消除紧张情绪。避免外出或出血量多时，应限制患儿活动尽量卧床，对于大出血者，更应绝对卧床休息。防止跌仆碰撞，以免引起出血。
