病案
姓名：严**，男，46岁，出租车司机；就诊时间：/3/6。
主诉：自觉全身乏力沉重一月半。
患者诉春节后一个半月来，常常自觉全身乏力沉重感，晨起头昏，全天头脑不清爽，摇头转项时头昏不明显，运动时可减轻。整日浑浑然，思维迟钝，而且性情明显改变，对诸事失去兴趣，伴性欲锐降，即便行房也索然无味，或举而不坚，力不从心，甚以为苦为忧；体肥肚胖，脸色淡黄失泽，时似有些发热，热则直冒虚汗，但体温并未升高；时稍有恶心欲呕，胸稍闷，不欲运动，动则双腿困乏，加之每天工作时间较长，下班后疲惫不堪，非坐即卧。但食可胃口佳，尤其喜吃米饭与肉类，眠佳。脉沉弦细，舌不红苔薄腻。辅助检查：消化系彩超示轻度脂肪肝；血生化示甘油三酯稍高，血压正常。本病辨证“脾胃困顿，湿阻气滞”，治以行气健脾，祛湿和胃。方拟柴平汤合藿香正气散加减。
：藿香10苏叶10茯苓15苍术10厚朴10姜半夏15陈皮10黄芩10柴胡10泽泻15生薏苡仁20桔梗5枳壳5灸甘草5生姜3片：5剂。
/3/26，患者服上药后，呕恶去，头昏减，食稍增；但仍精神疲劳，懒于运动，口干苦不明显，偶有心悸，无胸痛，人体如腾云驾雾感，眠佳，胃口仍佳，大便可。舌薄腻，脉弦细，舌淡紫苔薄白。易补中益气汤合平胃散加减。
生黄芪30炒白术10党参10苍术10藿香10（后下）苍术10厚朴10姜半夏10陈皮10茯苓10炙甘草5苏叶10（后下）钩藤15（后下）：5剂。并嘱其节制饮食，尤其是主食和肉食，坚持运动，尤其是慢跑或快步走。
/4/17，患者服上药后甚效，头昏显减，上周虽感冒腹泻三次，但诸症未见加重。现仍常觉疲劳，头稍昏，身体困乏，性欲差，肚腹肥硕，身体臃肿。舌尖苔薄白略浊，脉弦细不紧。
1.春泽汤加减：桂枝10猪苓10泽泻15茯苓20炒白术10生黄芪30藿香10葛根20麦冬10炙甘草5：6剂。2、上方6剂。两方隔日一剂，轮流服，共24天。
/12/21，携其妻来诊，诉上药服毕，头昏悉去，身困消除，精神振作，性事增加，体力倍增。随即辞去出租司机工作，且坚持运动，脸色转泽，精力旺盛。
1.《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《黄帝内经》在两千多年前早已阐明脾胃在人体水液代谢中的重要作用。本例患者自觉全身乏力沉重一月半为主要不适症状，此为脾虚湿困之象。本病由患者平素喜食肥甘厚腻，又缺乏足量的运动所起，渐使脾气不足而湿从内生，湿生则有碍脾胃运化，使脾胃更衰，如此恶性循环，终成此病。
2.《重订通俗伤寒论》柴平汤：和解燥湿，方中柴胡、黄芩和解表里，半夏、厚朴、陈皮、生姜和胃降浊，茯苓健脾渗湿，苍术燥湿，炙甘草益气健脾，调和药性。
3.《太平惠民和剂局方》藿香正气散：解表化湿，理气和中，方中藿香解表化湿，半夏、陈皮理气燥湿和胃，白术、茯苓健脾运湿，紫苏、白芷解表醒脾燥湿，桔梗宣肺利膈，生姜、大枣调脾胃，和营卫。
4.《内外伤辨惑论》补中益气汤：补中益气，升阳举陷，方中黄芪、人参、炙甘草、白术补中益气固表，当归养血和营，升麻、柴胡升阳举陷，炙甘草调和诸药。
跟师心得1.湿邪常为始作佣者。体乏身困精神不振者，有虚有实。对于50岁以下的人来说，实多虚少。舌腻、胸闷者，多为湿邪为患。西医的亚健康，从中医来看多数是湿邪为患，其特点是重（全身沉重如乏，头重如裹）、闷（胸闷、头脑发闷、精神不清爽）、呆（纳呆食少和神情呆顿）、腻（舌苔腻，大便粘腻）、濡（脉濡细软），当然有时不可能五种全有，只有病机属“湿阻脾失健运”，就可“但见一症便是，不必悉俱”，尤其40岁以下的、能吃会睡懒于运动劳作的人。
2.脾失健是产生“湿邪”的主要原因。脾主运化水湿，因此，不论外湿、内湿，均与脾胃功能相关。既然湿之所生，在于脾虚失于健运，因此治疗的主线是祛湿健脾。补药不能早用、过用、久用，否则湿邪不去，补之更助湿邪而加重病情。本案先用柴平汤去中焦与三焦之湿，用藿香正气散芳化、苦燥和淡渗三焦之湿，二方的立足点一是去湿邪，二是祛中焦脾胃湿邪为主。邪去或大部已去，才为补脾健脾运脾赢得治疗时机。
3.取决与体质的湿热与寒湿，因而这种“湿气”为患的“虚弱”病人，湿有寒化与热两种可能。临床体会，寒化更多，需要苦温燥化；热化的较少，需要苦寒燥化；但更多的是寒化之中夹热化。此例患者食量大，喜肥肉，虽找不出“湿热”的舌脉症，但仅从饮食习惯即可辨知容易夹湿热，所以首诊用柴胡配黄芩，一者疏三焦湿，二者清化中焦之热。
4.治湿之道不可局限于芳香化湿，也不可只盯着中焦之湿，更不可只知道渗下焦之湿，由湿性容易弥漫三焦，湿邪要多途径、多渠道、多层次才能祛除，所以要“开上、燥中、渗下”三管齐下，所以本案藿香、苏叶、桔梗，平胃，四苓同用。
5.健脾补脾要建立在祛湿的基础上，此时用补中益气汤（当归腻湿）才是不失时机，恰到好处。
（此病案由曾庆明教授学生蔡医生整理供稿）
深圳曾庆明赞赏
