蓝月提示：

健康靠自己生命属于你

检查不成病千万别侥幸

异常小指标生病慢悄悄

耐心学一点减少大风险

劝君提升健康管理学习意识

耐心看一篇完整的健康科普

这对大家都好！

蓝月说:为了更好的读懂国家卫健委和中医药管理局印发的关于猴痘防治指南，其中中医辩证治疗列举很多经典古方，今天我们学习升麻葛根汤，期待您读后会对升麻葛根汤有一个全面全新的理解，期待您能耐住性子认真阅读…

升麻葛根汤(钱仲阳)阳明升散。（《小儿药证直诀》）

升麻葛根汤钱氏再加芍药甘草是

阳明发热与头疼无汗恶寒均堪倚

亦治时疫①与阳斑豆疹已出慎勿使

①时疫:某一时令流行的某种传染病,

②阳斑:即阳证发斑,症见头面胸背四肢出现红色斑点,高出皮肤,轻者各自分清,重者连成一片,

升麻干葛芍药甘草各一两(各3克)

水煎温服,

解肌透疹,

麻疹初起未发,或发而不透,身热头痛,无汗口渴,以及阳斑、发疹和时疫初起等。

麻疹初起,疹发不畅,为本方主证。方用升麻升散阳明,解毒透疹,为君药。芍药和营泄热,为佐药。炙甘草与芍药,酸甘以化阴,并可调和诸药,为使药。若疹出顺畅者禁用此方。

升麻葛根汤其实不止一个，特别提醒大家，同名的方剂有许多，今天重要讲的，则是被称作“阎氏升麻葛根汤”的一条。

之所以冠以“阎氏”之名，是因为该方首载于《阎氏小儿方论》，先来看下原文：

《阎氏小儿方论》

治伤寒、温疫、风热、壮热头痛、肢体痛、疮疹已发未发，并宜服之。

《太平惠民和剂局方》

大人、小儿时气温疫，头痛发热，肢体烦疼，及疮疹已发及未发。

条

文

浅

谈

从条文中，我们不难看出，升麻葛根汤的适应症为外感伴发热、头身痛，或身上有已发、未发的疮疹。从症状上看，病位似乎以表为主（发热、头身痛、疮疹），病性又以热为主——用六经辨证的话来说，即阳明外证。《伤寒论》云：“问曰“阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热。”阳明病本是里热证，病位应在里，但其在外的体现则被称为阳明外证，无恶寒，故此时表上的津血不受表邪所束，本应无表邪。而升麻葛根汤据原文而言，病因外感而发，即便里传，或可兼有表邪，故可见微恶风寒之象。

我们不妨从药物组成上剖析：

升麻葛根汤（《太平惠民和剂局方》）

升麻十两芍药十两炙甘草十两葛根十五两

上为粗末。每服三钱，用水一盏半，煎取一中盏，去滓，稍热服，不拘时，一日二三次。以病气去，身清凉为度。

01

升麻

《神农本草经》

味甘，平。解百毒，杀百精老物殃鬼。辟瘟疫瘴气邪气蛊毒。久服不夭。

《名医别录》

味苦，微寒。无毒。主解毒入口皆吐出。中毒腹痛，时气毒疠。头痛寒热，风肿诸毒。喉痛口疮。久服轻身长年。

首先从性味上看，《本经》言其“甘平”，而《名医别录》言其“苦微寒”。味甘，则说明升麻有一定的补益功效；味苦，则说明其有涌泄的作用。从《本经》的条文中，我们并不能得到这味药的具体适应症，仅知其可治“瘟疫瘴气邪气蛊毒”，芦根君查阅资料发现，古时无论是瘟疫、瘴气、还是蛊毒，在症状上多以热象为主，故推测升麻能“清热”。从《名医别录》的条文我们亦可印证“清热”这个功效：味苦微寒、风肿诸毒、喉痛口疮。

然后我们以《名医别录》为参考，从机理上看，升麻的适应症分为两个方面：

1.里：入口皆吐出、腹痛

2.表：头痛寒热、风肿诸毒、喉痛口疮

由此看，升麻似乎更偏向于治疗在表的症状，病性又以热为主，即可治疗阳明外证。前文提到，阳明是里热证，热盛于里，若同时有津血的瘀滞，则结于胃肠而不散，故可见腹痛；学过中医基础理论我们都知道，火热为阳邪，其性燔灼趋上。这个“趋上”其实指的就是火热之邪喜向上、向外冲逆，于是便可出现头痛、发热、身肿、咽痛、口疮。这里应着重提一下口疮，芦根君认为，口疮与长在身体各部的疮痈实际相似，它是热与瘀滞的津血相结而成，于是则有热与瘀滞孰轻孰重的差别，而相应的治法则有所差异。篇幅有限，这里暂时不展开。

故由此可知，升麻是一味阳明药，用于治疗阳明外证，并伴有局部津血的瘀滞结聚。

02

葛根

《神农本草经》

味甘平，主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。

《名医别录》

无毒，主治伤寒中风头痛，解肌发表出汗，开腠理，疗金疮，止痛，胁风痛。

我们之前与大家分享过葛根汤（传送门）里面有提及，其可用于“项背强几几”。痉病中的项背强直，一方面是有外寒束表，津血的停滞拘束，而另一方又伴有整个人的津液敷布的不均，甚者伴有津液不足，故用葛根。葛根味甘平，“主治消渴”，故知其有补益津液的作用，其能“起阴气”，知其能促进津血运行至上焦表位。

条文中可知，葛根“主治消渴，身大热”，此即我们上文所讲的阳明外证。此处的呕吐为火热冲逆，“诸痹”即身体麻木废用，在此处是火热耗伤肌肉筋骨的津液所致。同时葛根能“解肌发表出汗，开凑理”，则体现葛根在补益在表的津液之余，又有疏通腠理之效。这一“疏通”的功效，亦体现在其能“疗金疮”上。“金疮”指的是刀斧利刃之物所致的伤口，一个刀口子在那，自然会出血，甚至会有局部的瘀血。从中医的角度看，人的生长发育有赖于津血的充盈和畅顺，而葛根既能补益充盈表位的津血，又能疏通瘀滞的津血，自然能促进伤口愈合。

故葛根同样是一味阳明药，可以用于治疗阳明外证，并伴有局部津血的瘀滞。芦根君认为，葛根所主的“津血瘀滞”不同于升麻，升麻所主的更偏向于结聚，范围局限到一个疮或一片疹，而葛根所主的瘀滞范围更广，包括全身各处肌肉筋骨，同时其补益津液的功效亦较升麻要强。

03

芍药和甘草

这两味药直接组成了芍药甘草汤。在《伤寒论》29条和30条均提及了这一方。

29条言服后“其脚即伸”；30条言服后“尔乃胫伸”。两条条文十分相似，故在此仅引29条：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”

在两条条文中，芍药甘草汤均是在服甘草干姜汤后用。条文中言，在当一个人外感有汗，并伴有小便数、心烦、脚挛急这一津液耗伤的情况下，仍用桂枝攻表发汗，则导致津血进一步的亡失，不能向外敷布，出现四肢厥冷，咽干，更加的烦躁，此时予甘草干姜汤亦温养胃气，促进津液的化生，津液充盈至四末，故使四肢温暖，但此时津液仍未能充分濡养肌肉筋骨，故用芍药甘草汤，促进津血进一步向外充盈，于是“其脚即伸”，不再挛急。

《本经》言芍药能“除血痹”，《名医别录》言其能“通畅血脉”，故芍药甘草汤能使津血行进通畅，故我们常用此方来解痉。

此外，《本经》言芍药“味苦平”、“主治邪气腹痛……破坚积”，故可用于通畅胃肠结气。

从上面的拆解中不难看出，升麻葛根汤就是用于里有热，同时冲逆于上焦表位，并伴有津血在表的局部瘀滞，证见身热身痛、口干咽干、口舌头面乃至身体其他部位生疮，或可兼有腹胀、大便干、后重等。

诸多剂书上，认为升麻葛根汤主治麻疹初起，疹出不发，身热头痛，咳嗽，目赤流泪，口渴，舌红，苔薄而干，脉浮数。书上认为，麻疹由肺胃蕴热，又感麻毒时疫之邪所致，综合分析认为，其机理实践跟上文分析的机理不矛盾，即里有热，又感外邪，有外邪故使表位的津血瘀滞，故会出现痈疮麻疹，因为瘀滞，所以疹出不发。自然升麻葛根汤能除外热而疏通腠理，自然有透疹之效。

不少医家认为，升麻葛根汤之所以能止泻，是因为其能升举阳气。那从本文的角度如何理解呢？从脏腑辨证的角度看，“升阳”意同“升清”，常有言“升清降浊”。升清，指上升的清阳之气；降浊，指下降的浊阴之气，即脾将水谷精微等营养物质吸收和上输于心肺；胃纳饮食经腐熟而下注小肠，其糟粕由大肠传导而出，其水液部分由膀胱而排出。故“升阳”，其实就是使人体正常津液的正常运行敷布。腹泻的病因病机有多种，但核心是“水液代谢失常”，或水（津液）多了，或水（津液）到了不该到的地方；升阳则适用于后者，即引导津液归其位，行其道，自然能止泻。

最后简单分层总结一下：

1.阳明病（口干口苦，身热汗出...）

2.表有热象，并伴有津血瘀滞（斑疹疮痈、头痛身痛牙痛...）

3.津液不足（口干口渴，肌肉瘦削，或见大便干硬...）

4.津液输布失常（肌肉痉挛、肌肉瘦削，或见腹泻...）

解肌透疹的争议浅析

升麻葛根汤出自《太平惠民和剂局方》，是《方剂学》中“辛凉解表剂”的代表方。

升麻葛根汤（《太平惠民和剂局方》）

组成：升麻白芍药甘草炙各（各6g）葛根（9g）

用法：上为粗末。每服三钱（9g），用水一盏半，煎取一中盏，去滓，稍热服，不计时候，一日二三次。以病气去，身清凉为度。（现代用法：作汤剂，水煎服）。

功用：解肌透疹。

主治：麻疹初期。疹发不出，身热头痛，咳嗽，目赤流泪，口渴，舌红，苔薄而干，脉浮数。

以上是《方剂学》中升麻葛根汤的主要内容。但从升麻葛根汤的组成分析，不能得出其有解表和治疹的功效。

疹的临床表现是皮肤出现红色或紫红色的，粟粒状的疹点，高出皮肤，摸之碍手，压之退色。常见的疹就有麻疹。疹是外感病过程中，气分（肺）热盛，热入营血，血热妄行，出于皮肤所致。温病学家常将斑疹作为热入营血证据，如叶天士在《温热论》中说：“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药”。

在中医药院校的《中医诊断学》和《温病学》教材中，将“斑疹隐隐”作为热入营分的特征，“斑疹透露”作为热入血分的特征。关于斑疹的形成机理，古今医家都没有疑义，是热入营血的表现。因为斑疹都是气分热盛，热入营血，斑疹也可以同见，所以有时候并不细分。但斑和疹在形态上有区别，在形成机理上也有区别。斑是胃热炽盛，热入营血；疹是肺热炽盛，热入营血。这就是所谓的“斑属阳明，疹属太阴”。显然，从发生机理分析，疹不属于表证。

2

根据疹的发生机理，其治疗方法应该是气血两清，更加明确的表述是清肺凉血。吴鞠通在《温病条辨》上焦篇第16条中说：“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹；汗出过多者，必神昏谵语。发斑者，化斑汤主之；发疹者，银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参主之。禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳”。用银翘散去豆豉（应该再去荆芥）清肺热，加细生地、丹皮、大青叶、玄参（银翘散中本无玄参，故无所谓“倍”）清热凉血，这是疹的正确治法，麻疹也应按此法治疗。显然，疹的治法不是解表。不仅不是解表，而且禁用解表法。升麻葛根汤中的主药升麻、葛根也是禁用药。

3

升麻，在《中药学》教材中记载，药性辛，微甘，微寒；归肺、脾、胃、大肠经；功效发表透疹，清热解毒，升举阳气。

在临床中，升麻被用的最多的功效是升举阳气，代表方就是补中益气汤；清热解毒的功效也可以用到，如口舌生疮、牙龈肿痛等也可以用升麻；发表就是解表的功效只见于中药学和方剂学的记载，没有用于临床治疗的代表方和例子；透疹的功效所举的例子就是本方升麻葛根汤，这个方也只见于方剂学，没有实际运用的例子，《中医儿科学》教材中麻疹的治疗也没有用升麻葛根汤。

升麻在《神农本草经》的记载为：“味甘、平。解百毒，杀百精老物殃鬼，辟温疫、瘴气、邪气、蛊毒。”在《名医别录》的记载为：“味苦，微寒，无毒。主解毒入口皆吐出，中恶腹痛，时气毒疠，头痛寒热，风肿诸毒，喉痛口疮。”没有辛味，没有和治疹有关的内容。

张仲景用升麻的方也很少，《伤寒论》中只有麻黄升麻汤。麻黄升麻汤证是肺热脾寒证，用升麻的目的应该是清肺热，肯定不是解表，也不是治疹。《金匮要略》中有升麻鳖甲汤，本方治疗阴阳毒，显然，用升麻的功效是解毒，肯定也不是解表，也不是治疹。

葛根，在《中药学》中的记载，药性甘、辛、凉；归脾、胃、肺经；功效解肌退热，生津止渴，透疹，升阳止泻，通经活络，解酒毒。

《中药学》中列举的与解表有关的代表方有柴葛解肌汤、葛根汤、桂枝加葛根汤。其中，柴葛解肌汤主治三阳合病，方中有羌活、白芷是典型的辛温解表药，如果有解表的功效，也不是葛根的作用；葛根汤、桂枝加葛根汤，用葛根是为了治项强，不是解表，因为有麻黄、桂枝。与透疹有关的代表方还是升麻葛根汤，上面讨论升麻的时候已经述及。

《神农本草经》记载：“葛根，味甘，平。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。”《名医别录》记载：“疗伤寒中风头痛，解肌发表出汗，开腠理，疗金疮，胁风痛。”没有治疹的功效，《名医别录》认为可以解表。

张仲景在《伤寒论》中用葛根的方有葛根汤、葛根加半夏汤、桂枝加葛根汤、葛根黄芩黄连汤。其中，葛根汤、桂枝加葛根汤用葛根的目的是升津液以濡养经脉，治疗项强；葛根汤和葛根黄芩黄连汤用葛根是为了升津止泻。显然，都和解表、治疹没有关系。《金匮要略》中有葛根汤，用于治疗刚痉，葛根的功效还是升津液以濡养经脉。

温病学家中，叶天士认为斑疹是温病热入营血的表现，治疗方法为“如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。”叶天士虽然将这一治法称为“透斑”，但所用药物主要是清热凉血之品，并不是后世所说的辛味宣散的药物。在叶氏的《临证指南医案》中，治疹也不用升麻、葛根。

另一位温病学家吴鞠通关于疹的病机和治法方药已经在上面介绍了，认为升麻、葛根等具有升发作用的药是禁忌，提出用银翘散去豆豉加清热凉血药，为临床所常用。

余师愚是温病学家中治疹的专家，著有专著《疫疹一得》。在《疫疹一得》的疫疹诸方中，前三方为败毒散、凉膈散、清瘟败毒饮。在败毒散的方后注：“疫症初起，服此先去其爪牙，使邪不盘踞经络，有斑即透，较升、葛、荆、防发表妙多矣。”显然，余氏也是不用升麻、葛根的。

从组方分析，方中用升麻、葛根，这两味药最主要的功效是升提，其次是清肺胃热，白芍、炙甘草的配伍，就是芍药甘草汤，可以滋阴柔肝缓急止痛，用于阴虚经脉失养的拘急疼痛有效，特别是葛根、白芍、甘草同用，对肌肉痉挛性疼痛效果肯定。根据药物组成，不能得出升麻葛根汤可以解表、治疹的结论。