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尊敬的各位老师各位中医同道大家好，上得院中医学术沙龙将于（.7.10号）周日晚上七点继续举办第三季第五期。届时将和大家一起探讨学习如下内容。欢迎大家前来参加，广开言路，各抒己见，一起探索学习中医。九：对温病的创新性认识1.温病初期表现为卫分证为什么用栀子豉汤中苦寒之栀子，升降散中苦寒之大黄？2.如何理解到气才可清气及透热转气？3.如何理解先安未受邪之地和法宜益胃？4.如何理解辛凉清解与走泄、开泄、苦泄、通下？温病是在伤寒基础上的发展，虽已形成独立的理论体系，但伤寒温病不可绝对分割，仍是外感热病一个完整的体系，体现着中医思维，李老对温病有独特的认识，结合李老平脉辨证思辨体系，我们本次沙龙的主题（7月10日晚）以李老学术体系去梳理、贯通、融合温病学（温热病）理论历代诸名家温病精华以及其临床应用，使我们临床由现到见，提高解决临床问题的能力。参合李老《温病求索》《温热论求索》《火郁发之》。1.温病初起卫分证（表证），本质是郁热温病初期即属郁热。叶天士：“温邪上受，首先犯肺……”“肺主气，其合皮毛，故云在表。”吴鞠通：“肺病先恶寒者，肺主气，又主皮毛。肺病则气膹郁，不得捍卫皮毛也。”杨栗山：“在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里热郁结，浮越于外也，虽有表证，实无表邪。”温病初起，温邪犯肺，肺气膹郁，气机不畅，气血不得外达，不能充盈鼓荡于血脉，故尔脉沉。当热郁而伸，激荡气血外达，脉方见浮。若热势进一步亢盛，气血为热所迫外涌，脉浮，至浮大洪之象，渐趋气分。治宜辛凉轻解，透风渗湿，防两阳相劫，浊邪害清。吴鞠通：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。”“病自口鼻吸收而生，徒发其表亦无益也。”叶天士：“夫风温春温忌汗。”“温病忌汗，何遽忘也？”治要在疏解宣透。2.气分证本质也是郁热肺主气属卫，心主血属营，胸中乃心肺所居，热郁胸膈者，卫气营血病变皆可出现，治疗关键在于畅达气机，热可透转肌表而解，如栀子豉汤。“阳明为成温之渊薮。”吴鞠通：“白虎本为达热出表”乃因其郁热在里。热郁少阳，阻遏气机，形成寒热往来，治以蒿芩清胆汤、黄芩汤。治要在清，而勿过寒令气血涩而不流。3.热陷营血，亦属郁热营阴亏，热易陷，气机壅塞，更可逼热入营，甚则耗血动血。痰湿、瘀血，热结等皆可阻遏气机，治疗务在祛其阻遏，宣畅气机，透热转气，凉血散血。治要在清透给邪热以出路，滋扶正以机转。4.火郁乃病机，当火郁发之。叶天士：“温热虽久，在一经不移。”言其本质是郁热不变。章虚谷：“若温病由伏气者，邪自内伏，未病时已郁而成热。一旦触发，势如燎原，故急清里热，表热亦除。是内热为发病之本，表热为传变之标。即或非伏气蕴酿，凡感温病，终是阳邪。”温疫亦属郁热。《吴医汇讲》曰：“所云疠气，无非郁热”；又云：“疫皆热毒。”《寒温条辨》：“温病得于天地之杂气，怫郁在里。”异气虽属郁热，但常夹秽浊之气闭郁气机，《温热逢原》云：“温疫之邪，从口鼻吸受，所受者湿秽之邪。”火郁（郁热）非一病之专名，而是指病机。治不外火郁发之。附案：例一：风热外感马某，男，5岁。95年1月29日诊。上午开始发冷，傍晚体温39．5℃，须臾再测，复升至39.7℃。手足凉、无汗、头痛、恶心、流涕，舌略红,苔白，脉沉而躁数。两代单传，举家惊惶，急欲住院，又届春节，亦颇踌躇。余告勿虞，不必住院，及时服药即可.因其脉虽沉数，但躁急未甚，中有和缓之象，料不至有大变。予新加升降散：僵蚕8g蝉蜕3g姜黄5g川军4g豆豉10g焦栀子6g连翘12g薄荷5g竹叶4g二剂。嘱四小时服一煎。温覆，避风寒。翌晨再诊，服两煎后，已通身见汗，身热渐降，肢端转温。后半夜汗出不断，今晨身热己退，脉亦趋静，已思食。因脉未全静，余热未靖，嘱把所剩一煎服完.。次日已外出玩耍，一如往昔。按：外感发热，乃常见病证。时值春节前，乍立春，尚凛寒。因舌见红，脉躁数，里之郁热已盛，故断为风热，而不泥于时令诊为风寒。体温虽高，且继续攀升，但脉躁数之中尚有和缓之象，可料知热不致亢极而骤变。果药后通身汗出而愈。此种病证，脉之躁数程度，对判断病情轻重转归，有着重要意义。躁数而亢急者，邪热必重,既使暂时体温尚不甚高，半日许可迅速升高，甚至可生骤变而喘急、惊搐、昏谵、肢厥。若虽躁数，中有从容和缓之象，既使一时体温尚高，尚不足虑，此易愈。余临床留意于此多年，屡试不爽，深感《内经》对于躁脉的论述，确基于深厚的临床实践，否则焉能有此深遽之卓见。例二：腮腺炎合并脑膜炎刘某，男，11岁。93年5月12日5日前患腮腺炎，右颊部肿大，高热不退。已住院3日，体温仍40..5℃。昨晚出现惊惕、谵语神识昏昧。父母与余相识，异常焦急，恳请往院诊视。碍于情急，医院诊治。脉沉数躁急，舌绛红苔薄黄而干。大便二日未解，睾丸无肿大。此少阳郁热内传心包。予新加升降散加减：僵蚕9g蝉蜕3g姜黄5g大黄4g豆豉10g焦栀子7g黄芩8g连翘12g薄荷5g马勃1．5g板兰根10g青蒿12g二剂神清热退，颐肿渐消。按：此为热郁气分，少阳枢机不利，郁热不得透达，逼热内陷心营，而见谵语、神识昏昧。新加升降散加味，升清降浊，透达气分郁热。气机畅通，郁热自可透达于外而解。王孟英曰：“凡视温证，必察胸脘。如拒按者，必先开泄。”“虽舌绛神昏，但胸下拒按，即不可率投凉润，必参以辛开之品，始有效也。”柳宝诒亦云：“凡迂此等重症，第一为热邪寻出路。”邪虽入营，亦必求其透转。透转之关键，在于气机之畅达，故以升降散疏瀹气机，透发郁伏之热邪，而不率用凉开之安宫、紫雪。例五：阳盛格阴杨某，女，23岁。年7月23日诊。产后下利，周身寒彻，虽盛夏犹著棉衣，裤脚尚怕风入，以带系之。曾服多种抗菌素，中药曾予补益气血，健脾止泻，温补脾肾，温阳固涩等剂，利时轻时重，周身寒冷如故。历时一个半月未愈，登门求诊。脉沉滑数，舌红苔黄腻。此湿热蕴遏胃肠，升降悖逆而下利，阳郁不达而身寒。予新加升降散合葛根芩连汤，三剂利止而恶寒除。按：肢冷、腹冷、腰冷、周身冷等，乃临床常见之症。阳虚阴盛固可冷，然阳郁而冷者尤为多见。若脉沉而躁数舌红者,不论何处冷,甚至冷如冰,皆属阳郁所致,不可误用热药温阳。笔者初临证时,曾治武某产后身寒,虽炕如烙,仍感周身寒彻,囿于产后多虚，不识火郁亦寒，予附子回阳，渐加至三两，寒益甚，终成坏证。此教训铭记难忘。阳郁而寒与阳虚而寒的鉴别之点，重在脉沉而躁数，且按之有力。既使舌不甚红，若见此脉，即可断为火郁。若脉虽沉数，但按之无力，当属虚寒。凡脉沉而无力者皆虚，且愈虚愈数，愈数愈虚，当予温补，不可误作火郁而犯虚虚之戒。例六：麻疹肺炎合并心衰王某，男，1.7岁。65年11月3日诊。患儿白胖，西医称为渗出性体质。病已四日，高热达41．5℃，头胸疹点隐隐且色淡，躁扰肢厥，咳喘痰鸣,脉疾（心率／分），按之无力，舌淡，面色青白。麻疹合并肺炎、心衰，疹未透发。予：炮附子6g红参5g桂枝6g升麻3g紫草10g二剂浓煎频服，令一昼夜二剂尽。至夜，疹已出齐，色较淡，身热略降（39.3`C），面色微见红润,脉尚疾（心率次／分）。上方去桂枝、升麻，加黄芪6g、鹿茸1g，三剂。尽剂，疹没热退而愈。按：患儿肥胖色白，素体阳虚，不能托疹外透.余初以为高热疹出不透，仍依《医宗金鉴》竹叶柳蒡汤加石膏、羚羊治之，先后五例皆亡。后见《中医杂志》有篇报导，言及阳虚不能透疹者当予温托之法，遵而用之，后之六例皆愈。此教训刻骨铭心。每忆及此，扼腕长叹，余实乃庸医杀人。中西医热的概念不能等同，西医发热是以体温为标志，而中医是指脉数舌红、烦躁口渴溲赤便结等热证。体温高者，中医可称为有寒或阳虚阴盛；体温低者中医仍可称为有热。此类患儿，余以为体温如此之高，必是热盛，而误予寒凉清热，无异雪上加霜，疹不能透，疹毒内攻而亡。高热而诊为阳虚阴盛的依据，主要在于脉数疾按之无力。有力为实，无力为虚。《濒湖脉诀》言数脉：“实宜凉泻虚温补”。同为数脉，当寒凉清热还是温热扶阳，关键在于脉之沉取有力无力。此性命悠关之处，万不可稍忽，倘差之毫厘，必失之千里。若脉之有力无力在疑似之间，当察其舌。察舌重在舌质、苔或黄或白，若舌质淡者，当为虚寒。再进而观色，若色白或兼青者乃虚寒。此例阳虚不能托疹，故予参附温阳，桂枝温通血脉，升麻升发透达，紫草活血以促疹透发。阳复疹透热退。此例虽阳虚阴盛伴高热，但非阴盛格阳。故扶正回阳以祛邪。格阳者，脉当浮大而虚，颧红如妆。虚阳势将脱越，当引火归原，不可用升麻助其升散。以上瑾供参考，请放开思路，围绕主题适当发挥，所思即是所得，相互碰撞交流可以擦出灵感的火花，欢迎大家积极参与学术沙龙。策划：牛广斌供图：门佳华排版：缘来如此更多精彩欢迎