中医妇科常用治疗大法与代表方剂
1调肝
肝属风木，喜条达，为藏血之脏，体阴用阳，为冲任二脉之所系。妇女经、孕、产、乳等生理活动均以血为用，以血为本，肝脏功能失调可导致多种妇科疾病。根据肝脏的生理特性，调肝包含养肝血和舒肝气两方面，妇科代表方为逍遥散(柴胡10g、当归10g、白术10g、茯苓10g、白芍10g、甘草6g、薄荷6g、生姜3片)。若以肝血虚为主，常用方为四物汤(熟地10g、当归10g、白芍10g、川芎10g)；若偏于肝气郁，则在养肝血基础上，加用平和理气药。逍遥散为调肝代表方，当归、白芍养肝血，柴胡舒肝气，茯苓、白术扶土以生木，适用于肝郁血虚、脾失健运所致各种妇科病。鉴于妇女经、孕、产、乳血不足而气有余的特点，逍遥散组方尤为适合于治疗妇科病：方以当归、白芍两味养肝血，而柴胡一味舒肝气，体现了妇科病治疗以养血为主，肝血得养则肝气不郁的治肝特点，这在妇科治肝用药上尤为重要。若过于疏肝，会使肝阴愈虚而肝气愈郁，即使临床肝郁症状表现明显，也应选用平和的理气药，如制香附、合欢皮、萱草、炒薄荷、黑芥穗等，使其理气而不伤血。若伴肠胃胀气，可选用佛手、香橼皮、橘叶等较为平和的理气药。柴胡、当归、白芍是妇科临床最常用的调肝药。在三药用量上应根据病情需要加以调整：若月经提前伴肝郁，柴胡用量宜小，用3～5g或用醋柴胡，以防辛开助血妄行，反之则用量加大，一般为10g；当归、白芍两药一动一静，剂量不同，疗效亦有变化，若月经提前、量多，白芍用量应大于当归，反之当归用量大于白芍，当归最大量可用至30g。若临床未见脾虚症状，可不必选用茯苓、白术。若肝郁症状较重，可加薄荷以助柴胡疏肝。四物汤为补肝代表方，有养肝血、柔肝体之意。方中以熟地、白芍养血柔肝；当归、川芎养血活血，两相结合，有补有泻，补而不滞，为妇科补血活血的良方。临床应用可视补血、活血孰轻孰重，在药味和剂量上加以调整：若以补血为主，重用熟地、白芍，可加砂仁以防滋腻碍胃；若以活血为主，则重用当归、川芎，稍加白芍养血收敛，防止活血太过而伤阴血。2健脾
脾为后天之本，气血生化之源，主运化、统血及升提气机，与妇女生理、病理有密切关系。若脾功能失调，亦可引起多种妇科疾病。健脾代表方有归脾汤(人参10g、白术10g、黄芪20g、茯神10g、当归10g、远志10g、龙眼肉10g、酸枣仁10g、木香1.5g、生姜3片、大枣6枚)、完带汤(人参10g、白术10g、山药15g、苍术10g、陈皮10g、甘草6g、柴胡5g、白芍10g、荆芥穗5g、车前子10g)、补中益气汤(人参10g、白术10g、黄芪20g、当归10g、陈皮10g、升麻3g、柴胡3g)。归脾汤是妇科补血的代表方。临床常用于治疗脾虚不摄引起的月经过多、崩漏并继发贫血者。方中以四君子汤(党参10g、白术10g，茯苓10g、甘草6g)加黄芪补气摄血，配合远志、酸枣仁、龙眼肉养血安神；木香一味为引经药，引大队补药归于脾经，全方共奏补气摄血、养血安神之功。完带汤临床用于治疗脾气虚弱、带脉不固的带下病，属于身体虚弱造成的功能性带下，无生殖器炎性指征，临床表现为带下清稀无味，连绵不断。在应用此方时，常加用鹿角霜、菟丝子、覆盆子等温肾止带之品。补中益气汤临床常用于治疗阴挺。因气虚可引起子宫韧带松弛，造成子宫及阴道黏膜脱垂，补脾可加强升提子宫作用。方中以人参、黄芪、白术、甘草健脾益气；当归、陈皮活血行气，有补必兼行之用；升麻、柴胡稍用以助升提，用3～5g即可，不可过量，因参芪术草甘温之药皆具上升之性，若过用升药，可引起头晕。方中亦可加枳壳、益母草促进子宫收缩。枳壳配方中白术，亦称枳术丸(白术30g、枳壳30g)，有很强的收缩子宫作用。3补肾
肾为先天之本，乃水火之脏，是人体生长、发育、生殖的根本。肾是天癸之源，为冲任之本。女性肾气盛，肾阴肾阳平衡，则任通冲盛，体健经调，胎孕正常。反之，则经、孕、胎、产诸病丛生。肾在女性生理和病理上有着特别重要的作用。妇科补肾代表方为左归丸(熟地10g、山药15g、山茱萸10g、枸杞子20g、川牛膝10g、菟丝子30g、鹿胶10g、龟胶10g)、右归丸(熟地10g、山茱萸10g、山药15g、枸杞子20g、菟丝子10g、鹿角胶10g、杜仲10g、当归10g、肉桂5g、制附子10g)、五子衍宗丸(枸杞子20g、菟丝子30g、五味子10g、沙苑子20g、车前子10g)。由于肾的主要功能是藏精，只宜封藏，不宜泄露，故治肾应以补益为法。肾阴虚宜甘润壮水以滋养；肾阳虚宜甘温益气以温煦。但在用药上还应考虑到肾为水火之脏，阴阳互根，“善补阳者，必于阴中求阳；善补阴者，必于阳中求阴”。因此，左归丸、右归丸是妇科临床最常用的补阴以配阳、补阳以配阴的方剂。在补肾阴和补肾阳的药物搭配上，一般可采用“三七开”的原则：补肾阴用七分阴药，三分阳药，补肾阳用七分阳药，三分阴药。五子衍宗丸为平补肾阴肾阳之剂。原方以枸杞子、五味子滋补肝肾;菟丝子、覆盆子温肾益精，四药虽有偏重，但作用平和，无滋腻与温燥之忧，车前子通利下窍，四补一开，补必兼行。全方补肾固精，适用于肾虚崩漏、不孕等证，适宜长期服用。在临床应用时，可以女贞子、沙苑子替代五味子、覆盆子，组成新的五子衍宗丸。因女贞子较五味子更长于滋补肝肾之阴，沙苑子温肾固摄，但温而不燥，助阳之力强于覆盆子。此方虽仍为平补之剂，但温肾固精作用更为显著。由于肝藏血，肾藏精。肝肾同源，临床上可见到肝郁肾虚所致月经前后不定期的病人。肝过于疏泄，则月经提前、量多;肾过于封藏，则月经错后、量少，故治疗应以调肝补肾为法，代表方为《傅青主女科》中的定经汤(柴胡10g、当归10g、白芍10g、山药15g、菟丝子15g、黑芥穗5g)。其中柴胡、当归、白芍调肝；山药、菟丝子补肾；黑芥穗调气，有补必兼行作用。小结
临床疾病复杂多变，组方应根据病情灵活运用，方剂相互搭配，以适合病情需要。如治疗大法以补益肝肾为主，则用四物汤合五子衍宗丸加减；若以调肝理脾为主，则以逍遥散加减；若以调肝补肾为主，则以定经汤加减。如此灵活应用，方可以不变应万变。对于妇科病的治疗，除了调肝、健脾、补肾三大法则，活血化瘀也是治疗妇科病的重要方法之一。随着中西医结合研究的深入开展，活血化瘀法在妇产科领域已越来越受到重视，并广泛应用于对一些疑难病证的治疗。掌握和运用好活血化瘀法，对妇科医生来说亦是十分必要的。对于血瘀证，一般多以活血化瘀和破瘀消癥为总的治疗原则，同时配合理气、温经、凉血、软坚等辅助治疗。活血化瘀法主要针对血瘀气阻，血行滞涩之证，常用方剂为桃红四物汤(桃仁10g、红花10g、熟地10g、当归10g、白芍10g、川芎10g)、生化汤(当归10g、川芎10g、桃仁10g、炮姜10g、甘草6g)或四逆散(柴胡10g，枳实10g、赤芍10g、生甘草10g)加丹参、三七等；破瘀消癥法主要针对血瘀日久，凝聚成块或阻塞脉道之证，常用方剂为瓜蒌根散(桂枝10g、虫10g、桃仁10g、天花粉10g)、桂枝茯苓丸(桂枝10g、桃仁10g、赤芍10g、茯苓15g、丹皮10g)、抵当汤(水蛭10g、蜇虫10g、桃仁10g、酒大黄10g)等。上述两种法则是根据血瘀的不同程度而设。前者不一定为有形的瘀血，或仅仅表现为血行缓慢，不够通畅；而后者则已见有形凝块，故掌握活血药的作用强度及适用范围十分重要。若针对无形的瘀血(仅表现为血行缓慢者)，一般选用当归、川芎、益母草等活血药；若有形瘀血尚不明显时，可选用桃仁、红花、蒲黄、五灵脂等化瘀药；对于有形的血块，应选用三棱、莪术、血竭、苏木等破血药；而对于有形的死血，则应选用水蛭、虫、虻虫等虫类逐瘀药。临床可以《金匮要略》中的瓜蒌根散作为逐瘀首选方，因为虫是力量最强的逐瘀药，方中桂枝配桃仁、赤芍活血化瘀，配虻虫破瘀消癥，在大队活血药中加天花粉养阴收敛，以防活血太过。全方选药合理，搭配有当，是很好的逐瘀之剂。生化汤是产后、人工流产及药物流产后常用的活血化瘀、促进子宫收缩方剂。桂枝茯苓丸常用于治疗子宫肌瘤和卵巢囊肿，但对巧克力囊肿效果不佳。四逆散加丹参、三七等活血通络药治疗盆腔炎、附件炎、输卵管不通属气滞血瘀者，有很好的疗效。版权声明
本文摘自《当代中医妇科临床家丛书·许润三》，由中国医药科技出版社出版，由杏林墨香独家整理发布。
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杏林墨香
