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“修仙之路”漫漫，离成为“明医”又进了一步！
节日不停更，今天给大家带来的是呃逆的治疗荟萃。
01
甘草汤加减疗重病呃逆刘沛然
炙甘草汤为仲景治伤寒脉结代、心动悸而设，《外台秘要》用治肺痿涎唾多，《千金翼方》复脉汤用治虚劳，《卫生宝鉴》用治呃逆不绝。笔者以炙甘草汤治疗老年、危重病人呃逆，收效较速。所收治病例，有脑溢血并呃者7例（其中3例有脑外伤史），脑血栓并呃者3例，蛛网膜下腔出血并呃者2例，肝癌并呃者2例。以上14例皆为男性患者。年龄在64~79岁。服药少者1剂，多者3剂，呃逆停止。曾治赵某，79岁。年2月入院，诊断为脑血栓形成。患者于3月5日不停呃逆，病房给予肌内注射、针灸、中脘封闭、中药等处理罔效。呃逆频繁加剧，日夜不分，近两天以夜为重，辗转不寐，并牵引剑突部疼痛。患者形体虚瘦，口干无涎沫，头痛，视物不清，无发热，无呕吐，食欲不振，二便难，舌面光如猪腰，舌体成球，舌质红如涂朱，脉弦数。老年肾气虚竭，失其奉纳,戊癸失合而败呃。红参10g、炙甘草12g、肉桂心6g、麦冬15g、附子6g、车前子15g、生地黄10g、火麻仁6g、阿胶珠20g（炀化）、肉苁蓉12g、紫苏子10g、大枣10枚，煎服，每6小时1次，每次ml，服药1剂后呃逆即止，舌亦能伸展，并觉有食欲，渐进食，愿继续服用。景岳云：“呃逆一证，古无是名，其在《内经》本谓之哕。”《金匮要略》有哕无呃。《中国医学大辞典》云：“哕即呃逆，喉胸间呃呃作声而无物也。”《诗经》：“鸾声哕哕。”谓声有节奏也。呃证均匀而来，亦有节奏，哕者呃也。呃逆重证多危候，呃虽有热呃、寒呃之分，更有逆呃、虚呃、败呃之别。膈寒气逆谓逆呃；绝其谷气谓虚呃；戊癸不合，火无生原谓败呃。老年，重病而呃者多为虚呃、败呃。本病特点是年老、病重、多发脑血管疾患，其证多舌红、便难、头痛、呃逆。正如《素问?阴阳应象大论篇》云：“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”年老，病重，真阳之气大衰，相火寄于肝肾，因君火不主令而代君以行。又因腑气不通，浊气上攻是呃逆、舌红,头痛之主因。《素问?六微旨大论篇》：“君位臣则顺，臣位君则逆。”由此形成阳气上亢，君火外浮，老年气惫内夺，为邪火贼其元气。炙甘草汤功在顾元气（人参、甘草），扶君火（干姜、肉桂心），补北纳肾（阿胶、生地黄、麦冬）。叶氏云：“舌红是津伤而气无化液，顾阴液，须投复脉。”用药，变味、变量是其关键。案例1中，二便难，形瘦脉弦数，乃肾气虚。阿胶用珠加肉苁蓉、苏子咸温，温降。脉细微、微汗、遗尿，谓肾气不纳。阿胶、生地黄量宜重，加白前、旋覆花，咸寒，寒降。此肾气虚与肾气不纳又不同用药也。但均非张洁古以丁香、柿蒂之属，香涩劫阴，辛散耗气戕伐之味所能收功者也。02
吴茱萸汤治验一得钱贵荣
吴茱萸汤系医圣张仲景所制。方载《伤寒论》《金匮要略》，该方治厥阴、少阴、阳明三经之头疼、吐利、呕吐甚验，可谓治阴寒内盛、浊阴不降之佳方。余学用多年效若桴鼓。然仲师教诲，应学其法，不在其方，拓其未备，济世于民，乃仲师之旨也。余仅举呃逆一案，管窥仲师之法。某患者前因风寒小恙，经治将愈，复因家务琐事不悦，卒发呃逆，日作三五次，每作辰许。曾用大量安眠、镇静、解痉药治之无效，复行头针、耳针、体针、电疗皆无效，又投旋覆代赭汤、血腑逐瘀汤亦不效。近日呃逆加剧，每作达两辰之久，并阵发急呃，发作时呃频连声，胸闷欲厥，面赤唇青，甚为恐惧。诊其脉弦有力，苔白腻微黄。余思良久，遂投吴茱萸汤加黄连，药用吴茱萸10g、党参30g、生姜30g、黄连5g、大枣10个，令急煎服，剂尽而愈。一方治多病，乃仲师之法，非方也。吴茱萸汤治三经（厥阴、少阴、阳明）之头痛、吐利、呕吐。究其哲理，源于辨证。概三经不同，见证各异，何以治之？然阴寒内盛，浊阴不降之病机相同，此之谓也。余深思仲师之法，该方虽未言治呃逆，然肝郁寒阻、浊阴不降之病机相符，确属吴茱萸汤证无疑。但因郁久化热，故加黄连，启辛开苦降之法，肝郁得解，寒湿得化，清阳得升,浊阴得降，呃逆除矣。03
呃逆证治小议焦增文
经书有哕无呃，唐宋言呃，明清称谓呃逆，沿用至今。从性论之，有逆呃,虚呃，败呃。此证实中有虚，虚中有实。逆者，胃虚也，或谓邪实正虚；虚者,气滞也；败者，阳虚阴实。故攻补偏施不可言治。
有败呃者，主心脾。《素问?痹论篇》言之“心痹者，脉不通”。《脉解篇》又谓“阴盛而上走于阳明，阳明络属心。故曰上走心为噫也。”李东垣之《脾胃胜衰论》云及“至而不至者，谓从后来者为虚邪，心与小肠来乘脾胃也。”厥心痛、真心痛、心痹等常出现败呃，“乃水气凌心包络也”。余在临床制定一穴组，疗疾60余例，应用效捷，愿献拙识，望师者教正。
膻中者；臣使之官，心包络是也。举阳宣气为之使。公孙与内关者，为八脉交会穴。两穴相配为父母相应，主心脾胸腹之疾,属窦氏《流注八穴》之配法。余曾诊治男性中年患者李某。西医诊断：心源性休克；冠心病心衰；室上性早搏伴室内差异性传导以及陈旧性前壁心肌梗死。呃逆频频，状呈震颤，用中西药及其他疗法无效，9月6日邀余针刺。其亡阳之汗如洗，四维相代，下肢肿如橡胶，舌质暗红，苔白腻，脉细散数（毛脉也，不从大论，细者为生），宜举阳宣脾，取穴膻中（持针布气）、内关（双）、公孙（双）。15分钟刺毕拔针，2小时后汗止呃停。适越一时，效然。后因吃饭、饮水又发，9月7日针第2次，渐缓。9月8日针第3次患者痊愈。又治一史姓中年男性患者。因中风入院，11月19日犯哕呃，频频不停，进食水即吐，服中西药及经他人针内关、巨阙、中胱、足三里无效，故于11月24日邀余治疗。其卧床输液，痰涎连口；心电图示间歇性早搏，脉弦涩，舌质暗红，苔黄厚而腻。证属心脾瘀结，治宜开胸泻脾，取公孙（双）、内关（双）、膻中（持针布气）。运针5分钟，患者呃逆次数减少，强度减弱，至留针15分钟呃止。于3小时后因进食复发。11月25日针第2次，呃逆即止，已能进食。26日针第3次患者病愈，饮食良好。04
升因升用周铭心
陷者举之，为升法之常；升因升用，当属升法之变。常法易用，变法难行,盖非躬亲经验，多不敢取法于变，或明知当用变法时亦多先试之以常，以期万全。据我肤浅认识而论，使用变法的难处有三：一为审证不详；二为重“病”而轻“证”；三为被中西医两种理论不恰当对比的成见所束缚。我有一则病案,似可对升因升用的运用有所启迪。用补中益气法治呃逆：曾治王某，男，29岁，因患结核性胸膜炎、胸腔积液，经西医治疗病情好转，唯呃逆频作，愈见加重，应邀会诊，为疏二陈汤加旋覆花、代赭石、丁香。经服5剂，患者呃逆依然。询知病人呃逆已近1年,前后服中药不下60余剂无效，岀示药方，类皆旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤、丁香柿蒂汤等，无非理气降逆，且方中杂以全蝎、螟蚣等所谓“解痉药”因思既已屡经通降，不便复蹈故辙。察知病人有舌淡苔少、脉细寸沉、纳呆肢困等症,遂萌起用补中益气汤的念头。但深惧呃逆之“逆”，不敢尽用升补，只在首诊原处方中加黄茂，并加服补中益气丸以探消息。结果5日后患者呃逆见减，于是放胆予补中益气汤加味，药用黄芪30g,党参、白术各15g,陈皮6g,升麻、柴胡各4.5g,当归、桔梗各9g,甘草6g,川芎3g。服至10余剂后，患者呃逆基本消失。复以补中益气丸善后而愈。追访半年未见复发。呃逆为气逆动膈的症状，治用补中益气，为升举之法，是“升法”因“升病”而施，即升因升用。谨就此谈几点体会：首先凡呃逆、头痛、咽痛、发热、咳喘等病证，当其直接病机（直接引起该病证之病机）与根本病机（引起直接病机之上级病机）的气机趋向相反时，可用升因升用法。其次，当上述病证病史较长，屡投潜降而不效者，虽无明显脾虚气弱脉证，亦可使用本法。第三，使用补中益气汤重用黄芪，而不必因求全而杂以他药，以免扰乱药物阵营。第四，摒弃中西两法不恰当对比的某些成见，以解放辨证论治的手脚。注意此四点，则用升因升用法不难。
好了，我们对于以上治疗呃逆的方法进行一下总结：
第一则医案讲的是对于老年人以及危急重症导致的呃逆，可以选择炙甘草汤，益元气，温君火，增肾水；
第二则医案告诉我们对于肝寒气郁，浊阴上逆导致的呃逆，选用我吴茱萸汤，但是我个人好像并没有看出来这个文中医案的辩证之处在哪里；
第三则医案讲的是一组穴位：膻中、内关、公孙。
第四则医案讲的是用“升法”来降逆，补中益气汤治疗呃逆。
总结完毕。最近准备减少推文条数，每天一篇，精选好文。感谢大家支持，欢迎转发、点赞、点再看~
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