导读：运用药物的整合过程，使得全方成一个有机整体，从而符合辨证论治、针对病机、体现治法的基本要求，中医学称之为配伍。配伍环境是说药物通过配伍将控制它功效往某个方面去发挥。本次课程邓中甲教授为我们详细讲述配伍环境对药物功效发挥方向的重要作用。
配伍环境就是说药物通过配伍将控制它功效往某个方面去发挥，控制它的功效向某个方面去发挥。这里例子非常多，我们上节课谈到的，黄柏，配伍苍术以后它就可以治疗湿热痹证、湿热痿证等等，通过配伍知母以后呢，那又擅长于清虚热，降虚火，就成为一种滋阴降火的基本结构，或者说常用的一种组合。这就是通过配伍环境控制它这个功效发挥方向。当然单独用这个药有没有这类作用呢？有些实验当中证明也会有。但是呢，就是说你通过这种配伍以后，控制它向这个方面特别发挥一个擅长的特点。
比如像柴胡，我们常说它三大功效。它发散是一个解表药，同时它疏肝理气，又能够升举清阳。那我们发散的时候往往配伍，它配的，比如说柴胡、川芎相配，川芎也能发散，由于柴胡的发散的层次那要比像麻黄、桂枝、羌活这一层次深一些，所以柴胡往往提它为解肌，而且作用在半表半里，散半表之邪，它的发散是散半表之邪。
像羌活这一类，它作用于太阳，散表，那层次呢，柴胡就深一些，那它配伍往往就是说，如果说和川芎相配，又兼顾到气血并调，那又能够通过散表联合起来止痛作用较好。但对柴胡的止痛作用应该是《五十二病方》就认识到了，但是后世逐渐地，通过《伤寒论》以及以后的对半表之邪的发散这么固定下来。柴胡配防风，这一类羌防类的，那它基本上就是说方向就定的走向发散方向，控制向发散方向为主。
作为疏肝理气，涉及到肝脏，针对了肝气的郁结，或者肝气气机运行不畅，用它疏肝要考虑到肝脏的一个生理功能，肝脏的特性。古人强调肝为刚脏，喜阴用阳，特别强调阴阳的平衡，特别害怕阴血不足造成的阳亢，因为肝脏的一个生理特点，李中梓在《医宗必读》里讲“肝，东方之木，无虚不可补，补肾即以补肝”，他的意思肝多实证，当然反过来“北方之水”，指的肾，“无实不可泻，泻肝即以泻肾”，那就是说肾多虚证肝多实证。那肝没有虚证吗？我们说肝血不足、肝阴不足。实际上肝血不足从治法上大多数是从益气生血，或者补肾精的精血互相转化来治，而肝阴不足往往则和肝肾阴虚用滋水涵木的方法来治，直接补肝的方法很少使用，补肝虚。
你就拿四物汤一类里面的结构，熟地滋补肝肾，带有滋水涵木的特点。肝多实证，为什么强调它多实证呢？肝以疏泄为功用，藏血为体，体阴用阳，强调两者协调平衡。如果说肝的功能衰弱，疏泄不及，按其他脏器来讲，疏泄功能的衰退是属于一种虚证，但肝脏的疏泄不及，它往往表现形式是以实证形式表现出来，而且很容易向实证方向转化，肝气郁结不舒，是疏泄功能下降，它疏泄能力下降表现出来的胁肋胀满、情志不舒等等这些，都有一种实证的特点，而且很快郁而引起气机上逆，或者郁而引起化热、化火，之所以认为肝多实证。
当然，阴血如果不足也会造成肝的阳亢。所以特别强调肝为刚脏，体阴用阳，强调阴阳平衡，强调阴阳的平衡问题。因此用在疏肝的方里面，柴胡一般都要用柔肝养血相结合，所以柴胡配芍药就形成了调肝的最基本的结构。从汉代张仲景的四逆散，柴胡、白芍相配，当时用于外邪侵犯人体，在入里过程当中郁遏人体阳气，使阳气不能布达四肢，造成的阳郁四逆证，当时是主要用于这个方面。
到后来，宋金元以后，这种结构就转化为治疗脏腑方面的肝阴阳失调的调肝的基本结构，四逆散大多用于肝脾失和。柴胡、芍药是调肝的一种基本结构，因为柴胡恢复它的疏泄，芍药针对藏血，阴阳双向调节，符合肝脏生理特点，所以你说要用柴胡疏肝，不管是四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散，很多结构都是体现了柴胡、芍药的并用。
这个结构是调肝的一种基本结构，这个配伍环境下决定了柴胡向疏肝方向，这个功效向疏肝方向发挥，所以它有一个配伍环境的一个决定。所以你不能说就写个柴胡，它有没有理气作用？它有理气作用，但是你在针对肝脏的恢复它疏泄这方面的疏泄肝脏气机应用当中，针对肝脏生理特点，充分考虑到疏泄和藏血兼顾才是一种理想的组合。
柴胡用来升举清阳，升举清阳多和升麻相配，这里面它也有它的一个作用机理，因为作为升麻、柴胡来讲，认识过程，历史上有个过程，我前面说了，在仲景时代，这柴胡认识到它止痛，这是从《五十二病方》开始就认识的，从《伤寒论》的用法，一直到，以及同时代《神农本草经》都没有提到柴胡的升举问题，都没提到升举问题。那像升麻来讲，升散很早认识到了，仲景方里开始用它的升散。在唐代，（对）它的清热解毒非常重视，（对）升麻清热解毒（的作用）很重视。
到了金元时代，升麻、柴胡的结合认为是一种升举的，特别是对虚证升举的理想结构。当然有些（方子），像普济消毒饮这些用升阳散火，联合用也有的，但是从对脏腑气机的升举来讲，它是根据中医基础理论来的。李东垣是强调补脾的，补脾胃，补土派。作为人体的气机升降来说，整个的五脏六腑形成一种整体平衡和各系统自身的平衡，有这两个特点。
人体气机升降中间有三组主要矛盾，一个是心和肾，肾藏精，心藏神，心神可以控制肾精，如果心神发生问题了，也可以引起肾精的变化，心动则神摇，神摇则精泄。我们很重视在这个心肾相交当中，对心神、肾精的一种调节。精和神它本身是生命的基本物质，以及生命活动外在的很重要的表现和控制因素，所以把它叫做升降的根本。
古人说心肾，心火下交肾阴、肾水上济心火。它这里的水火，本质上是心神。这个问题说起来就复杂了，心火怎么是主要反映心神呢？人体之火有两把火，一把是肾藏的，叫相火、命门之火；一个是心藏的君火，君主之官，它这个火是君火。
古人的形容，古人朴素地认为火对于人类非常重要，最基本的两大功能，一个是属于温热功能，能量，能量来源，热力来源，所以说五脏之阳气，非此不能发肾阳，命门之火，是全身热力来源；另一把火也是非常重要的，是对外在世界的一种反映能力，君火，所以比喻火是藏在心中的，比如心窍。心，形状像个荷花，还没开放那种荷花，莲花，你看那菩萨都是坐在莲花宝座上的，那这个就是表示佛祖心中留，心里面有个窍，心窍，那火通过心窍照出来，照到什么就反映到什么，所以人的君火的作用“涵藏于心、烛照万物”。
这个“烛照万物”能对外界正确的反映，不正确就产生两种可能，反映错了，那是神志错乱了；还有一种可能，照不出去了。照不出去就两个原因，一个原因火慢慢地物质基础不够，要灭了，虚证，精血不足了，物质基础不够了，你手电筒里没电了；还有一种可能是什么？心窍被闭上了，照不出去了，那就是说，比如说不管寒热之邪蒙蔽心窍，当然还由于封建时代的意识，君不受邪，要有代君受邪的，所以有的又叫心包，外围的那层，也叫心窍，那是烛照万物的，直接那个窗口，照出去那个口子，蒙蔽住了。由于心要清净，最怕秽浊，所以凡是神志昏迷，神志异常，兼挟痰浊、秽浊越多昏迷程度越深。昏迷程度越深，开窍当中，豁痰开窍辟秽这一类药就用得越多。
单纯的热邪，邪热蒙蔽，从昏迷深度来说，不如这种痰热蒙蔽、痰浊蒙蔽。这就是这个心火下交肾阴失职的君火，出现心神对肾精的控制（失职）。肾精、肾水要上济心火使心火不亢，心火下交肾阴，使肾水不寒，形成了一种升降的对立统一，所以治疗很多心肾病变采取交通心肾、交通水火，水火既济这些方法。这是升降的根本，涉及到生命的最基本物质和最基本的控制能力。
人体升降第二组矛盾呢？脾胃。脾胃把它称之为升降之中轴，有的叫中枢，过去叫轴，每个车上都有一根轴，这根轴是起什么作用，起平衡作用。脾主升清，胃主降浊，由于它在中焦，所以这一个升降涉及到全身的升降的一种平衡，全身升降的一个平衡，所以其他脏器的失衡往往影响到脾胃的升降的失衡。这是第二组，升降，叫它升降之中轴。
第三组是肝肺。肝肺是升降之外轮，外面两个轮子。肺其位居上，其位居上的它以降为主，虽然它宣发向上向外，肃降向下向内，自身形成对立统一，在整体中它又是以降为主，因为它的降，它才能够使得人体气血津液由上达下，下行，既能通调水道，又能助心行血。肝居于下焦，下焦主疏泄，广义的疏泄包括了向上向外的升发，包括了向下向内的疏泄，狭义疏泄。这名词它有一个广义狭义啦。
所以这一点，疏泄、升发构成了肝脏自身气机升降的平衡。同时在整体当中，肺的肃降、肝的升发又形成一个整体的平衡。在生理上大家都有这个体会了，你想，两个人一生气吵架了，肝的升发太过，大家一劝，不吵架了，吵架停止了，气喘还在不断地进行，为什么？肝脏升发太过了，肺气降不下来，这样两个对立统一互相有个制约问题。
如果肺气不能正常肃降，降不下来，升发也会异常，你感冒风热了，可以头痛目赤，肝升发太过，肺气（不降），在咳嗽啊，肺气降不下来，降不下来制约肝的升发，不够它就升发太过。咳喘的病人会胸闷，肝疏泄会（受到）影响，所以我们在治疗咳嗽，你看很多用药里面，桑菊饮，桑叶和菊花在里面做君药，说它疏散风热，疏散风热药太多了，大家看中药学上的疏散风热的药很多，为什么偏偏选这两个？这两个药归经都是既归肺经又归肝经，既能够清肺、肃肺，清肺包括疏散风热，这个肃肺，肃降肺气，止咳，又能够清肝、平肝，又能清肝、平肝，所以今后学到桑菊饮和羚角钩藤汤，体会一下两个方里都用桑叶、菊花，就理解这种配伍结构了，理解这种配伍结构的意义，否则你一说桑叶、菊花疏散风热，当然了，桑菊饮是疏散风热的，那你就没有古人精心选择这种药物配伍它的目的，那就把这种配伍的技巧这个环节把它忽略了。
在升降的，刚才说到三组，你看，一个升降的根本，一个升降的中轴，一个升降的外轮，有点像什么？有点像一架生命之车。古人没有现代的汽车，有个圆的方向盘开着跑，古代是拉着类似于，不管再早的战车那一类，到后来的车，基本上都是两根杠杆，两个轮子，中间一根轴把它连起来，这成为这个车子的最基本结构。所以它就是用这来比喻升降，那作为升来讲，最主要的气，一个肝气的升发，一个脾气的升清，这是最主要的两股气，至于当升麻的（作用）可以协助脾的升清，升脾阳，肝呢，可以帮助肝的升发，升发肝的清阳。
作为脾的清阳、肝的清阳同时升发，起着协同作用，当然升举能力最强了。对这个认识是在方剂学这种药物配伍的运用当中，到李东垣时代开始成形，以后这两个结合升清成为一个基本结构。所以从柴胡这个例子来看，配伍环境决定了它功效发挥的方向，决定了你想它向哪个功效发挥方向去努力。
这种配伍结构，像我们讲这个多功效的药物，你比如说桂枝，调和营卫，调和阴阳，这都是在桂枝、芍药同用的情况下。古来这些方很多，后面讲到桂枝汤，要讲到它调和营卫，也调和五脏阴阳，这种基本结构都是以桂枝、芍药作为基本结构。那你用它来止痛呢，现代药理实验也证明，桂枝和细辛同用，从古代的当归四逆汤，仲景，到孙思邈这个独活寄生汤，这里很多方都是桂枝和细辛同配，现在实验也证明它镇痛效果提高很快，比单味药用要高得多。
那你就单写一个桂枝在那，病人头痛，你说我加减，写一个它是止痛。它是在什么配伍环境下向这个方向发挥作用呢？它又受这种配伍环境的影响。像用桂枝温阳化气的方很多，所以不管是苓桂术甘汤、五苓散，你看都是以桂枝、茯苓、白术相配伍，这个结构后面接上那尾巴不同，功效、作用部位也可以变化，这种基本结构加甘草就是苓桂术甘汤，中焦呢，中焦阳气不足水饮内停；如果猪苓、泽泻配上去呢，作用点就变（成在）下焦了，还是阳虚不化，水湿潴留，但是在下焦。所以它是一种基本结构，后世应用这类结构就很多啦，很多衍生出来的后世方剂。
那桂枝，如果我侧重用它来平冲降逆，属于这种阳虚，虚寒之气之上逆的，那桂枝甘草汤，因为这是内生之寒，温必兼补，用桂枝甘草相配。如果阳虚兼水湿上逆，水气上逆，和茯苓相配，这是常用的，而且茯苓还必须大剂量。后面要讲到这一配伍还和它用量特点有关。那你如果要用桂枝用它温经活血，或者丹皮或者桃仁都要这一类的相配，那这类方你看它一出现肯定它是朝那个方向去的。
所以从这个桂枝多功效的配伍，配伍环境决定了它功效发挥方向。当桂枝和麻黄同时出现在一个方里的时候，不管是麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤这些，一看这个结构那绝对是风寒较重，发散风寒，相当于附子无姜不热，桂枝、麻黄相须它才是能够增强这个发汗作用。为什么呢？你看发汗的机理，阳加于阴谓之汗，汗为心之液，从阳气蒸发阴液出来的过程，成为汗的过程，因为你出汗是手段，目的是祛邪，出汗的过程要经过哪些？那要经过阳气作用，温分肉，肥腠理，司汗孔开合，这样出来。
桂枝擅长解肌，解是松动，肌是分肉，肌肉和肌肉之间它有膜啊，隔开分肉，实际上它属于三焦系统。然后到皮肤、皮毛，才有腠理毛窍，麻黄擅长于开腠发汗，腠理毛窍，强行打开腠孔，桂枝擅长于松动分肉，蒸发阴液向外，所以叫解肌发汗。
如果单用桂枝，单用麻黄的药，发汗力量都不大，那《伤寒论》里这类方很多，用桂枝有七十多个方，用麻黄都有十几个方，那就是说，这两个连用的时候，大大增强这种发汗解表作用，那古人不像我们有现在这个逻辑分析，非要这样一步一步，那个时候你想，竹板上刻字说多了话刻起来好麻烦，简要，到后来归纳它都叫相须，实际上是一种协同作用，那这就是配伍环境指挥了它的功效发挥方向。这些例子，历史上应用这些药非常多。
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