病案

姓名：董*，女，5岁；就诊时间：/3/20。

主诉：腹痛，腹泻三天。

患儿感冒发烧后脐部腹痛伴腹泻三天，现烧退仍痛与泄，现在大便色黑，稀，甚臭，便前痛甚，大便水注样，爽快解，食减，稍咳，口干引水，舌尖边红苔薄黄中根稍腻，细滑弱脉。诊断：泄泻（脾虚湿热），治以内健脾利湿佐以外解表邪。

葛连芩+正气散：生葛根20黄芩10黄连5炙甘草5藿香10陈皮5苏梗5茯苓20苍术5厚朴5泽泻15炒白术10防风5：三剂。

/3/23：药后仍痛且腹泻，日五六行，信息处方：葛根15炒白术10茯苓20太子参5炙甘草3藿香5木香2.5神曲10：三剂。

/3/27：大便泄减，从水样为软便，且次数减少，便前即痛，痛即泄，便水样今天成形，色深，脐周痛为主，痛则俯卧且肢冷，食减，舌仍红苔黄腻，守23/3日方加清化药物。

七味白术散+小建中汤加清化：葛根30炒白术10赤芍10茯苓30太子参10炙甘草3藿香5木香5神曲10炒薏苡仁30黄连2桂枝5蒲公英20：三剂。

/3/26:痛止泻止，甚好。

小儿脏腑柔嫩，肌肤薄弱，冷暖不知自调，易为外邪侵袭发病，且小儿“脾常不足”，脾喜燥恶湿，湿困脾阳，运化失职，湿盛则濡泻，故前人有“无湿不成泻”之说。该小儿暴泻，便次多，泻下急迫，大便色黑，稀，甚臭，口干，舌尖边红苔薄黄中根稍腻，诊断：泄泻（脾虚湿热）

1、七味白术散出自北宋中医儿科鼻祖钱乙《小儿药证直诀》。它由人参、白茯苓、炒白术、甘草、藿香、木香、葛根，即四君子汤加藿香、木香、葛根组成，功效主要是健脾益气，和胃生津，用于治疗脾胃虚弱，津虚内热，呕吐泄泻，肌热烦渴。原方主治小儿脾虚泄泻又有发热者，乃因小儿“脾常不足”，稍不慎，极易感受外邪或食积食滞，脾伤脾虚之故。全方融补、运、升、降为一体，补而不滞，尤其是补运之中以补为主，升降之中以升为主，燥润之中以燥为主，堪合脾胃生理功能。原方设计，针对婴幼儿腹泻的脾运不足，容易耗伤阴液的特点，能起到标本兼顾效果。木香、藿香芳香化浊，理气和胃，降逆生津，木香宜轻用。葛根解肌热而除渴生津，本身又善升清止泻，且解肌热口渴，用量宜重。

2、详谈葛根：

（1）性味甘辛凉，归脾胃经，除其解肌治项强、退热治风热感、透诊治热性疹子以及生津止渴等功能外，还有较好的升阳止泻功效。升阳者，升举脾胃之清气，说的是它能鼓动足太阴脾清气上行，清气升则泄泻自治，因而这一功效主要表现为清升即浊止而止便泄方面。理论上来说，脾之运化功能必须建立在太阴升清的基础之上。所以健脾必须升清，而升清之药首选葛根。如葛根芩连汤和七味白术散。

（2）但如同补中益气汤中柴胡与升麻，升清又必须建立在健脾补气的基础上，但葛根本身无健脾之功，因而要使葛根能“升”太阴之清气，必须配伍补脾药：参术苓草，尤其是白术，融补脾与健脾于一身，葛根+白术，堪为健脾升清之“对药”。

（3）正因为葛根能“升清”，其止泻并非健脾止泻，也非补肾止泻，而是升清止泻，所以对于久泻不止的泄泻，尤其当要甘温壅补时，加葛根20-30克，不仅升清，而且灵动全方，使补力倍增。所以，参苓白术散、四神丸、吴茱萸汤、理中汤等，均可相机加入，如果取泄为主时，可用煨葛，升清之中又本身稍事止泻之能。

（4）又说其含淀粉多，一定程度上也能止泻，实则，不若说其本身有一定的补脾益胃的作用，可能与理亦通。

首诊，曾师使用葛根黄芩黄连汤合藿香正气散加减，以祛湿热为主打。小儿感冒后，邪正交争，发热刚去，吾师欲意一鼓作气祛邪外出，奈何痛泻如前，说明小儿正气已伤过大半，《素问·遗篇刺法论》“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。二诊，小儿正气已虚，遂易道扶正祛邪，虽此时补益有闭门流寇之嫌，但老师常说“两利取大，两害取小”，改投七味白术散，其中葛根15g茯苓20太子参5藿香5木香2.5等药用量偏小，小试牛刀。

三诊，小儿如期改善，虽痛后即泻仍有，但泻次减少，大便成形，说明脾的运化功能逐渐恢复，用药对路后，便以有一种火力全开之势，攻补兼施，加大七味白术散药力，将葛根30g茯苓30太子参10藿香10木香5翻倍，加大补、运、升、降，并结合患儿“痛则俯卧且肢冷”，予小建中汤温中补虚，缓急止痛。再结合舌仍红苔黄腻，予蒲公英、黄连、薏苡仁清化湿热，果然痛泻止。

曾师常说行医用药有时候如用兵打仗，虽是小儿腹泻是常见病多发病，易需辨证精准、步步为营、面面俱到，如此运筹帷幄之中，才能决胜千里之外。

（此病案由曾庆明教授学生黄琼医生整理供稿）