编者按除了剂量，经方的剂型也是制约临床疗效的一个重要方面。在经方剂型的选择上，您是如何思考的？且看本期经方争鸣，黄煌教授教大家如何选择经方剂型。
张：最近看到《中国中医药报》上刊登了李兴培教授关于中药颗粒剂的文章：他认为，将每味中药制成颗粒剂后再调配成方，与饮片配方后混煎相比，大相径庭，所以眼下不宜轻率地废弃中药传统的混合煎煮法。李教授列举了几组资料作为佐证：（1）有学者比较研究了生石膏单味和在17个成方汤剂中的含量变化，并观察与一些已知成分同煎时，对其溶解度的影响。实验表明：复方汤剂溶液中石膏含量大多数比单味石膏溶液有所增加，石膏与一些含有机酸、鞣质、维生素和生物碱盐类等在水中同煎时，可使其溶解度增加。石膏在成方汤剂中含量增加，亦即含石膏汤剂的混煎在临床上有重大意义。（2）又如《伤寒论》中提出，葛根汤应先煎麻黄与葛根，后入其它药。经过研究发现，如此煎法则葛根中淀粉先溶于水成胶状，可以帮助麻黄素溶解，可能是形成复合物，且使麻黄素在水中稳定，不易受蒸气、热等破坏。（3）有学者为了探讨牡蛎在汤剂煎煮中的作用，比较研究了小柴胡汤、大柴胡汤、乙字汤（日本经验方：当归、柴胡、升麻、黄芩、甘草、大黄）、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，以及柴胡桂枝汤加牡蛎等七个方剂。此七个方剂中都有柴胡，前四个方剂中无牡蛎，后三个方剂中含牡蛎。研究发现，牡蛎的作用主要是在煎煮过程中中和酸性物质，提高汤液PH而阻止柴胡皂甙d的分解，以加强柴胡的药效。由此可见，中药有效成分在煎煮阶段的复合作用，并不等同于在体内发挥药效时的协同作用或拮抗作用。所以说，中药复方煎剂绝非单味中药的机械总合，乃是历经浸泡、高温加热煎煮后，具有特殊的效用协同和毒理拮抗作用。
黄：关于颗粒剂问题，这是中药剂型改革方面的实践，目前中国和日本的思路和做法尚不一致。日本更注重复方颗粒，而我国目前开始用单味颗粒。复方颗粒保留了煎剂共煎的优势，但不能加减，尤其是药量上的增减。单味颗粒方便了配制个体化处方，但传统煎剂的优势能否保住，传统的经验能否利用，都是问题。所以，这些问题还需要扎扎实实地研究。剂型改革不是件容易的事情。就像将流传了几千年的汉字改为罗马拼音文字，则是非常棘手的一件事，弄不好，几千年中国民族积累起来的用药经验可能缺乏有效的载体而丢失。
张：曾经听一位教授讲过汉字改革的历史，当时差一点点就要把古老的汉字改为拼音文字，还是周恩来总理委婉的谏言才停止了这项计划的。方块字没有了，千年文明可能也会失去传承。不过，汉字简化使用后，还是对祖国传统文化的继承带来了一些负面影响的。
黄：汤剂是最常用的经方剂型，其主要优点在于可以根据不同的患者不同的病情及时调整配方，而且取效较快。现在有些人总认为中医的汤剂是阻碍中医现代化的绊脚石，不改成片剂、针剂就不是中医的现代化，我不敢苟同。你说，用太太牌鸡精冲溶而来的鸡汤与用文火炖出来老母鸡汤是一个味道吗？那些天然的本草就是通过慢慢的煎熬才能溶出其精华，古人也通过这种传统的剂型，才摸索到了许多丰富的临床经验。但是，话说回来，对于现代社会来讲，在家用陶罐慢慢熬药已经有许多尴尬之处，如文火熬药化时费神，药味四溢扰邻，汤药携带不便等。但我想这些问题，还是可以解决的，比如煎药机真空包装的袋装汤药，我的不少患者使用后很满意，还有，在家用电子温控煎药器也不错、不过，我希望有条件的患者，还是自我煎药，这也是一种增强自我保健意识的需要。
张：说到传统煎煮法，现在有了先进的煎药机器，为方便起见，患者可以选择机器代煎，故而中药都是一股脑的“下锅”，也不分“先煎”、“后下”等特殊煎药法了。当然，这其中大部分也是寻常的中草药，也不须特殊煎煮方法。
但有些特殊煎煮法关系到汤药的功效，是不能含糊的。比如，张仲景的煎煮法，规矩就很多，有主要药宜先煎者，如麻黄类方中的麻黄宜先煮，并去上沫；茵陈蒿汤先煮茵陈。有主要药不宜久煎者，如大承气汤后下大黄；桂枝人参汤后煮桂枝。有去滓再煎者，如小柴胡汤。有以多量水久煮者，如炙甘草汤“以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服”，酒、水合为十五升，煎取三升，是将药汁浓缩成稀膏，非用慢火久煎莫得。《伤寒论》中此为最久煎之方剂（岳美中语）。还有特殊煎服法的，如大黄黄连泻心汤须麻沸汤渍，须臾绞去滓；乌头汤、乌头桂枝汤都是先用蜜煎乌头，再合其他药味煎煮。
中药传统剂型很多，如丸、散、膏、丹，都有它们各自的应用场合。请老师谈谈临床上如何有效合理的使用这些剂型，从而弥补单一的汤剂在治疗上的缺陷。
黄：合理的剂型是治病取效的关键，单一的汤剂其治疗范围是有局限的。当年徐灵胎先生曾尖锐地批评过“只以一煎方为治”的时弊。张仲景就不仅仅用汤药，还用丸、散等剂型，比乌梅丸、麻仁丸、四逆散、当归芍药散、五苓散等。剂型的确定应当根据病情的需要，这里面离不开传统的经验，尤其是经典著作的经验。比如小柴胡汤就应以汤剂为好。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾，诊断为小柴胡汤证，但仆人给以小柴胡散，不仅病不愈，反而有胸满，后朱肱亲自煎煮，进二服，是夕遂安。就是一例。去医院的进修医师赵立波，就介绍了他用五苓散、当归芍药散治病的经验，说常常汤剂不愈，改为散剂，就立愈。这给我很大的启发，我现在也在摸索应用散剂治病的经验。
煎膏剂在江南民间很流行，多用于冬令进补。确实这种剂型适用于慢性病的调理，比如炙甘草汤、温经汤都可以使用煎膏剂。这种剂型，便于入口，便于服用。丸剂的加工目前不是很方便，但是可以代之以胶囊剂，也很方便。如泻心汤就可以装胶囊服用。
中药单味颗粒的使用，也需要摸索经验。我用单味颗粒，一般掌握以下原则，一是小方，味数一般在5味左右，最多不超过10味；二是以补益药为主，味道比较好入口的，因为黄连的颗粒剂，味道实在太苦了。三是慢性病，即用于调理的。四是病人愿意，这里要考虑价格因素。
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