名师垂教下痢脓血，发热腹胀，呕逆不食
湖南中医学院教授 熊继柏
伍XX，女，12岁，学生。量年8月就诊。询其病程：患儿病赤痢7日，下利脓血稠粘，身热腹胀。经用西药治疗，痢未止而反腹胀如鼓，脓血自下，且持续发热。医院诊断为“中毒性痢疾”，转请中医治疗。察其病态：患儿面部消瘦，精神衰惫，肚腹膨大如鼓，身热较甚，体温测试摄氏39.7℃，痢下脓血不止，腹痛，里急后重，一昼夜约下痢30余次。并且时时呕逆，不能进食。视其舌脉：舌质深红而绛，舌根部有厚腻黄黑苔，脉象沉数。据其脉症分析：此证湿热内盛，阴血损伤，正虚邪实，已成危侯。当先荡涤湿热，去邪以存阴，乃取小承气汤合王氏连朴饮加减，因势利导。处方：黄连10g，厚朴10g，生大黄8g，枳壳8g，广木香3g，竹茹15g，炒莱菔子10g,地榆炭15g。次诊：上方服完3剂，其下利脓血明显减少，腹痛、里急后重等症亦见消退，发热之势显著下降，尤其是腹胀基本消除，呕逆得到控制，病儿舌根部之厚腻黄黑苔已去。此时仅表现口干口渴，尚不欲进食，大便稀溏，时夹红色血丝，日下4—5次。舌红少苔，脉转细数。改用益胃汤加当归、白芍、地榆炭，益胃生津，凉血养血。药用：生地真 白芍15g，当归10g，玉竹15g，沙参15g，麦冬15g，地榆炭12g，炒莱菔子15g。连服5剂，其病获愈。请老师谈一谈对本病患的辨治思路。对本病的辨治，关键在于两点：第一点：病儿已下痢7日，表现高热、神衰、脉数、下血不止等症，且舌质红绛，这意味着热入营血，乃系热毒内炽，灼伤阴血之象。同时患儿又表现腹胀较甚、呕逆不食之症，且其舌根部有明显的厚腻黄黑苔，这又标志着患儿肠中留有湿热积滞。病证的矛盾具有两个方面，一方面是阴血灼伤，一方面为湿热积滞。而权衡其标本缓急，则湿热积滞为其病本，而阴血的灼伤为病之标。因为湿热太甚，积滞不去，则必然灼伤阴血。阴血的灼伤，是由湿热积滞所导致。此时病人表现又是以腹胀、呕逆、下痢、发热为最突出，所以当前亟需涤除实邪，去其湿热积滞，务使邪去正安。若仅限于清热解毒，凉血止血等治痢之常法，则积滞不能去，反而延误病情。第二点：凡下痢而见呕逆不食者，中医称之为“噤口痢”，是胃气欲败之征，属危重病侯。唐容川《痢证三字诀》云，“若噤口，津液伤，不速治，腐胃肠”。本患者下痢而见腹胀、呕逆不食，正是“噤口”之象。而这个“噤口”，是因为肠中有湿热积滞，上攻于胃，致使肠胃气机滞塞而表现腹胀，胃失和降而表现呕逆不食。因此，首诊用小承气汤荡涤肠中积滞，即《内经》所谓“通因通用”之法；并取王氏连朴饮中的黄连配厚朴以清泄肠胃湿热，苦辛通降；再加木香、莱菔子行气除胀，地榆炭止血止痢，更加竹茹以代半夏降逆止呕。由于此方以通降清泄为主，使湿热积滞因势利导从大便泄去，故服药之后诸症悉减。待邪气已去，实证解除之后，又须迅速恢复正气，顾护胃气，故次诊改用益胃汤加入凉血养血之品，一方面益胃生津，一方面养血凉血；一方面顾护正气，一方面清除余热，因而病获痊愈。小承气汤及王氏连朴饮均不是治痢专方，而本案却能用以治此重症痢疾，请老师进一步谈谈其应用原则是什么?小承气汤确非治痢专方，张仲景创此方泄热通便，破滞除满，用治肠胃中实热积滞、表现以痞满为主的病证。本证借用小承气汤，正是取其通下实热、破滞除满的作用。大凡治痢疾，若见其腹胀、腹痛、里急后重、舌苔黄、脉实有力者，显系实热积滞，当需适当通下。又凡痢疾初起，有表证者，当先解表；若无表证，而见实热明显者，可及早参以通下，因势利导，泄去其实热积滞之邪则痢疾可获早愈。如果不明此义，惟以大量清热解毒之药，则往往不能取捷效。更有不知者，或妄以止涩之剂，企图止其痢泄，不但不能止痢，反而“闭门留寇”，变为逆证坏证。《仁斋直指》谓，“无积不成痢”，认为“痢出于积滞，积，物积也；滞，气滞也”。《丹溪心法》指出，痢疾初起宜用通利，谓“痢疾初得一二日间，以利为法，切不可便用止涩之剂。若实者，调胃承气、大小承气亦可用。有热先退热，亦不可便用参术”。《病机汇论》说得更加明白，“凡痢疾初起，形气尚强，胀实坚痛者，可速去其积，积去则痢自止，此通因通用，胀随痢减之法也”。清代名医喻嘉言治验一痢疾重证，“朱XX，夏月患痢疾，昼夜达百次，不能起床，以粗纸铺于褥上，频频易置，但饮水而不进食，肛门如火烙，扬手掷足，躁扰无奈，脉弦劲紧急，于是以大黄四两，黄连、甘草各二两，频煎随服而愈”。其取效之关键亦在于通下。再看王氏连朴饮，亦非治痢专方。该方苦辛通降，清热化湿，方中主要用黄连苦寒清热，厚朴、半夏利气燥湿，和胃降逆，温病学家用之治疗湿热阻滞肠胃出现发热、脘痞、腹胀、呕逆、便溏的湿温病证。本案方取黄连、厚朴，惟在借其清热化湿之功用。本应用原方巾之半夏降逆止呕，但虑其性偏温燥，故以竹茹代之。盖痢疾一病，虽然有虚有实，但临床所见，尤多湿热实证，暑月患痢更是如此。大凡下痢赤白而见腹胀脘痞，舌苔黄腻者，是为湿热明征，治当清化湿热，一般用《保命集》中的芍药汤，而王氏连朴饮亦可配合使用。噤口痢属痢疾中的危重证候，请老师略谈其辨治大法。噤口痢在痢疾初起时很少遇见，每因患痢之后迁延失治，或为医者过用香燥渗利之剂，伤伐肠胃，枯竭津液所致。其主要症状为下痢而见呕逆、舌干咽涩、食不得下。古人认为此证的病机复杂，如李中梓《医宗必读》云，“噤口乃食不得入，到口即吐。有邪在上膈，火气冲逆者；有胃虚呕逆者；有阳气不足，宿食未消者；有肝气呕吐者；有水饮停骤者；有积秽在下，恶气熏蒸者”。然临床所见，一般不外两种情况：一以胃中热甚为主。由于胃中火热止逆，则见呕吐不食，并可兼见发热、烦渴、口苦、舌红、苔黄、脉数有力等症，《内经》所谓“诸逆冲上，皆属于火”。治之之法，急当清泄胃热。朱丹溪主张用人参、黄连、生姜片，浓煎频呷；唐容川主张用三黄酒(大黄、黄连、黄芩、水酒同煎)止呕，二方可资选用。若呕逆不食，而见明显腹胀者，则需选用小承气汤。二以胃伤津枯为主。由于热灼胃肠，以致津液干枯，舌干咽涩，食不得下，可兼见口燥咽干，干呕气逆，舌红少津等症。唐容川认为“此症胃津灼枯，是以噤口不，食。……此时沃焦杀焚，若迟不及，则腐肠烂胃而死。治宜救胃煎(生地，白芍，黄连，黄芩，玉竹，花粉，杏仁，桔梗，石膏，麦冬，帜壳，厚朴，甘草)或开噤汤(人参，麦冬，天冬，石膏，栀子，黄连，黄芩，黄柏，生地，白芍，当归，射干，杏仁，槟榔，枳壳，花粉，甘草，白头翁)大生津液以救肠胃”。临床用之，确有效果。名师垂教高热7天
余国俊医院中医研究室主任陈X，男，10岁，年8月2日初诊。患儿7天前因游泳过久，复遭雨淋，致恶寒发热，无汗，全身酸软，咽微痛，测体温39℃。先服银翘散加香薷2剂无效。又肌注柴胡针、穿虎宁，口服扑热息痛、六神丸、穿心莲等，全身出汗，热势渐退，但数小时后高热又起，乃收入急诊观察室。经查血、胸透，未见异常。西医诊为“上呼吸道感染”，以输液(药用氨苄青霉素、维生素等)为主，配服解热镇痛药，仍然热退复热，体温有时高达40。5℃o又加服紫雪丹冀其退高热，亦乏效。前后高热7天，进食甚少，日渐羸弱。经儿科会诊，决定用激素。家长极力阻止，而惶惶然前来邀诊。刻诊：患儿仰卧病床，面容消瘦少华，唇红而燥，汗少，微恶寒，微咳，额热身热，手足冷，精神萎靡不振，时而烦躁不安，大便3日未行，口干思饮，咽微红，舌红，苔薄白微黄欠润，脉紧数。体温39.5℃。此为风寒自表入里化热，三阳合病之证，治宜疏风散寒，清透里热。用柴葛解肌汤加味：柴胡25g，葛根30g，白芷10g，羌活10g，桔梗10g，生甘草5g，白芍10g，黄芩6g，生石膏50g，连翘10g，钩藤10g，地龙6g。1剂。煎服法：用水ml，先煎生石膏半小时，纳余药，文火煎10分钟；再纳钩藤，煎3分钟。滤取药液约ml，每次服60ml，半小时服1次。诊毕，已是下午3时。效果：服药4次后，全身开始微微汗出，高热渐退；至下午4时服完全部药液后，曾大便1次，质软；至11时热已退尽，体温36。8℃。当夜安睡未醒，次晨体温正常。乃改予竹叶石膏汤2剂以善后。从此未再发热，嘱其注意饮食调理，身体逐渐康复。本例患儿感冒高热7天，正值盛夏季节，为什么不考虑暑热为患，而用清暑解表法呢?暑邪感冒必挟湿，除了暑湿郁遏卫阳而发高热之外，暑湿困顿中焦之症也很明显，如脘腹痞闷，甚至吐泻等。教材上说小儿感冒一般分为风寒、风热、暑邪3种，本例既不属于暑邪感冒，那么是属于风寒还是风热感冒?高热已7天，已难凿分风寒与风热。客观地说，小儿体禀稚阴稚阳，体质尚未完全定型。所以小儿感冒高热，纯属风寒或风热者比较少见，而以外寒内热或“寒包热”者居多。古人称为“客寒包火”，也是这个意思。此与成人感冒高热是有所差异的。那么我再提两个问题：第一，本例内热症状很明显，但外寒症状并不明显；第二，大便3日未解，为什么不用泻下药?不明显不等于没有。如微恶寒，汗少，苔薄白微黄，脉带紧象等，都是外寒未解之象。临床上要充分注意外寒，不要一见高热，就忽视了外寒的存在，更不要用体温表来判断寒热。至于大便3日未解，但并无腹胀或腹痛而拒按等腑实症征，怎么能用泻下药呢?小儿感冒高热的病机与成人有所差异，那么治法也应有所差异了?是的。小儿感冒高热多属“寒包热”，若纯用辛温发敌(麻黄汤、荆防败毒散之类)，则外寒虽去，而内热复炽；纯用辛凉清解(桑菊饮、银翘散之类)，则外寒留恋，内热亦无出路。实践证明，惟主用辛温配辛寒，开通玄府，清透蕴热，辅以枢转升提，引热外出，佐以酸甘化阴，和营泄热，且先安未受邪之地，才能“毕其功于一役”。而柴葛解肌汤就与这种法度十分符合，所以退小儿感冒高热十分迅速而平稳，经得起重复。明·陶华创制的柴葛解肌汤，载于《伤寒六书》其方由柴胡、葛根、白芷、羌活、生石膏、桔梗、黄芩、白芍、甘草、生姜、大枣11味药组成，用以代替葛根汤，治疗太阳阳明经病——恶寒渐轻，身热增盛，头痛肢楚，目痛鼻干，心烦不眠，眼眶胀痛等症。分析该方的药物组成，并不完全符合你刚才所讲的那种法度，你却说完全符合。你的说法有什么根据呢?古今医书解释柴葛解肌汤，大多注重于单味药物的性味功效，而很少从复方的化合、协同作用角度去理解。我认为本方配伍高明之处，在于以“药对”的形式，巧妙地取法或浓缩五个复方，汲其精华而创制出新的复方。但制方者却含而不露，引而不发。我的分析是：羌活——石膏，辛温配辛寒，师大青龙汤法，发越恋表的风寒，清透内蕴的实热；葛根——白芷，轻清扬散，有升麻葛根汤意，善解阳明肌肉之热；柴胡——黄芩，寓小柴胡汤，旋转少阳枢机，引领邪热外出；桔梗——甘草，即桔梗甘草汤，轻清上浮，盖除胸膈、咽嗌的浮热；白芍——甘草，即芍药甘草汤，酸甘化阴，和营泄肌腠的郁热。综合来看，柴葛解肌汤一方，因其取法或浓缩以上5个复方在内，故能同时兼顾外感邪热的表、里和半表半里三个病理层次，从而发越之、清透之、引领之，直令邪热无所遁形。我临床反复体验，深知使用本方时若剂量、加味恰当，煎服得法，最善退小儿上呼吸道感染引起的高热，且一般不会热退复热。请具体说说本方的剂量、加味和煎服法。方中羌活、石膏、柴胡、葛根4味药必须用。羌活用3～10g，生石膏重用30g以上，两者比例为1：5～1：10，柴胡不少于25g，葛根不少于30g，其余药物用常规剂量。本方加味：咽痛明显加射干6g白马勃10g挟暑加香薷10g滑石15g；挟食加炒莱菔子10g引挟惊加钩藤、地龙各10g，本例虽未挟惊，但高热7天，竟达40.5℃，为防惊厥，故也加用。煎法：生石膏先煎半小时，余药用武火急煎10分钟，只取火煎。服法：小儿苦于服药，如按常规口服3次；每次摄入量不足，间隔时间太长，退热必迟。我初用本方时，也曾走过这种弯路。后来改用少量频服法，小儿容易接受，摄入总量充足，药力也时时相继。据观察多例，一般在服第一次药后约2小时开始微微汗出，高热渐渐消退。服1～2剂，待体温恢复正常后，转用竹叶石膏汤益气生津，续清余热以善后。本例感冒高热7天，曾连续使用多种中、西药物，仍然热退复热，山穷水尽，不得已想打激素这张王牌。真是无路可走了吗?这是值得引起反思的!确实值得反思。临床上似乎有一种倾向，就是治疗小儿感冒高热，绝对忌用辛温药物，而以桑菊饮、银翘散作为枕中鸿秘。更有个别医生，一见高热，不细察病因病机、体质状况，就匆匆以退热药、抗生素打头阵，辅以银花、板蓝根、大青叶、等苦寒药作后援，或滥用含糖量很高的各种“冲剂”。迁延几天，高热不退，病家惶惶不安，医生方寸也乱。于是紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸等营血分药物也被冒冒失失地推上第一线，也有打出激素王牌的。这种治病“风俗”，教训不少，为害非轻，亟须吸取教训“移风易俗”。--END--名师垂教小儿感冒之良方——败毒散名师垂教长期高热，气短，眩晕，便溏名师垂教脘腹胀满、便溏名师垂教痹证辨治举要名师垂教面色苍白、头晕半年余，恶心呕吐5天名师垂教全身皮肤粘膜瘀斑、高度浮肿、蛋白尿伴无脉症名师垂教食少、纳呆半年名师垂教五更泄泻伴心烦头晕4年半名师垂教呕恶、吐涎沫，头痛名师垂教便秘、腹满、胸闷、头晕名师垂教头晕目眩，腰膝酸软，夜尿频数名师垂教咳嗽连声、干咳无痰已月余名师垂教痹证日久，药后渐虚名师垂教痰多、咳嗽3年余名师垂教双下肢瘫痪14天名师垂教泄泻5个月杏林集叶医话三层茴香丸治疝气杏林集叶医话白癜风汇总杏林集叶医话胃痛与腹痛的辨证治疗杏林集叶医话牙痛治疗杏林集叶医话宣痹汤治验杏林集叶医话“痰证”治验---唇上生瘤杏林集叶医话读书随笔～枇杷叶煎治肾炎杏林集叶医话灵雨汤治吐衄急杏林集叶医话麻黄笔记汇总推荐阅读杨志一：治湿十三法（值得借鉴学习）高建忠：明辨外感内伤，拓展经方运用（全）张立山：谈咳嗽的六经（三阳经、三阴经）辨证——附案例《戴丽三医疗经验选》论著三豆汤及其加减方的临床运用推荐阅读：-END-白癜风的偏方治疗白癜风的土方