杨奶奶来到诊室，唉声叹气，原来是在发愁一件事。最近一直不想吃饭，浑身没劲，用点人参补一补，可是一补麻烦了，牙又疼了，那能不能再吃点泻火药呢？也很想弄清楚，自己到底是该补气，还是该清火呢？很是纠结啊……
案例回放
案例回放
杨某，女，75岁，初诊日期：.4.29
平素食欲不振，纳谷不馨，气短乏力。牙疼时作，口干欲饮，然不能饮多，手心发干，胸前区时有牵痛。舌苔白厚腻，脉寸关滑。
请大家结合学过的中医各家学说，来分析一下这个案例欧！
学生处方
01自拟方（一）
患者苔白厚腻，脉寸关滑，平素食欲不振，纳谷不馨，为湿阻中焦，脾失健运之征；湿浊阻滞于中焦，中气下陷失于震慑，阴火上乘，而致口干不甚渴饮，手心发干；患者平素稍食人参则牙疼易作，丹溪有云:气有余便是火，阳明经循齿龈，阴火循经上乘，则时作牙疼。主以升阳健脾，镇纳阴火，兼以燥湿化浊。
拟方:
生黄芪15g，炒白术10g，柴胡10g，党参15g，升麻10g，黄连6g，陈皮15g，茯苓15g，瓜蒌6g，焦三仙各10g，生甘草6g（7副），日一剂，分温再服。
02自拟方（二）
患者舌苔白厚腻，脉寸关滑，由舌脉可知此为湿痰阻滞中焦。由此致中焦脾胃受纳运化失司，胃不受纳则食欲不振，纳谷不馨。脾运化不及则津液生成不足，气短乏力。且水液积聚成痰湿，津液不足则欲饮，然痰湿积聚则又不可多饮。津不足，肺难以输精于皮毛，故手心发干。阴虚生内火，则牙疼时作。拟方:厚朴10g，苍术10g，白术10g，陈皮10g，升麻6g，黄连9g，竹茹10g，枳壳10g，地龙10g，泽泻10g，山药20g，薏苡仁20g，炙甘草6g（7副），水煎服。
03自拟方（三）
患者舌苔白厚腻多为中焦脾胃阳气不振以致湿浊痰积之候，加之其寸关脉滑，知其为痰饮中阻无疑。牙痛多与手足阳明及肾有关，结合其口干欲饮，手心发干等症状，知患者还有阴虚火旺之状，治疗应健脾化湿，滋阴降火兼以生津。拟方：茯苓15g，苍白术各9g，升麻6g，当归6g，沙参6g，生地6g，麦冬6g，陈皮6g，半夏6g，黄连3g（7副），水煎服。
还原处方
一诊处方：
党参，生白术，升麻，柴胡，茯苓，泽泻，陈皮，法半夏，生苡仁，全瓜蒌，薤白，黄连，黄芩，蒲公英，炙甘草（7副）。
二诊，.5.6
未见病人，据述症状有所好转，牙痛不作，食欲好转，守方。
处方：
党参，生白术，升麻，柴胡，茯苓，泽泻，陈皮，法半夏，生苡仁，全瓜蒌，薤白，黄连，黄芩，蒲公英，炙甘草（7副）。
三诊：.5.13
诸症皆缓，乏力、口干、食欲不振，均有明显改善。舌苔薄白（初诊时厚腻），脉象和缓，已不见滑象。
处方：
党参，生白术，升麻，柴胡，茯苓，陈皮，法半夏，生苡仁，全瓜蒌，薤白，石膏，蒲公英，神曲，炒麦芽，炙甘草（7副）。
随访，自觉体力增，食欲佳，也未见上火牙疼不适。
温馨提示：请在医嘱指导下使用相关方药。
按语分析
可以看出，本例患者，非常符合阴火旺盛的表现，因此治疗时不可单纯清热，也不可单纯补脾，直接使用李东垣的补脾胃泻阴火的方法，同时合新安王氏医家的瓜蒌薤白半夏汤而取显效。
小伙伴们基本都能认识到该患者的证型的复杂性，但处方用药上尚需斟酌，其实李东垣先生已经为我们总结好了一套完善的理论和用药规则。而且这类患者对药物一般比较敏感，各类药物在剂量上均以轻灵为主，剂量不宜过大，尤其是清热药和升阳药多半控制在6克以下。
文献导读
著名脾胃大家李东垣提出了“阴火”的概念，认为阴火的产生是以脾胃虚衰、元气耗损、虚阳亢奋为基础，因为“火与元气不两立，一胜则一负”，所以阴火一旦产生，可影响或导致心肾多个脏腑功能紊乱，正所谓“脾胃一伤，五乱互作”。如阴火上冲于肺，则气高而喘，烦热，渴而脉洪；如阴火灼伤阴血，心无所养，则心乱而烦；如肝火挟心火妄行，则胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，或多怒，淋溲，腹中急痛；如肾中伏火则躁烦不欲去衣，足不任身，脚下隐痛；如阴火挟冲、任、督脉之气上逆，则上冲头面，可见火热独燎其面，头痛项强，蒸蒸躁热，或见五官九窍积热等症。
知识拓展
脾胃内伤的临床表现虽然多种多样，但有两个突出特点：一是发热过程中均兼有脾胃虚衰、元气耗损的气虚症状；二是药应问题，即阴火证用寒凉药，一服必有腹泻腹痛。东垣反复告诫“大忌苦寒之品损其脾胃”，必须用黄芩、黄连、黄柏等药时，常冠以“少加”和“从权”，且苦味药多用酒洗的炮制方法。李东垣所创立的补脾胃泻阴火升阳汤（黄芩、黄连、石膏、柴胡、升麻、羌活、人参、苍朮、黄芪、甘草），用于治疗阴火炽盛，脾胃气虚症，是其益气与泻火并重的代表方。
总结“内伤热中证”用药特点如下：
1.补脾胃之气药：黄芪、人参、白术、炙甘草；2.升阳药：葛根、升麻、柴胡、防风、独活、羌活；3.泻火药：黄连、黄柏；4.祛湿药：猪苓、茯苓、泽泻；5.燥湿药：苍术。
方歌助记
（一）瓜蒌薤白半夏汤
瓜蒌薤白半夏汤，祛痰宽胸效显彰；
三味再加酒同煎，宽胸散结又通阳。
养生知识
中老年预防保健
■■■■■中老年预防保健
首先，应注意保健，积极应对压力，放慢生活的步调，或改变生活方式，通过轻松的户外活动或自己感兴趣的特殊技艺来减缓压力、舒展身心，防止身心疾病。其次，是理智并控制情绪。在理智与情感有冲突时，要善于做到通情达理、顺理适情、知情入理，学会调节情理之间的平衡，保持良好的心理状态，做到知足常乐，就能保持心理健康。再有，要科学用脑，讲求用脑卫生，争取消耗最小的脑力而发挥其最大的作用。中年人担负着社会和家庭的双重角色，无论体力或脑力劳动者，都有许多事情需要用脑，因此，讲究用脑卫生，可发挥脑的最佳功能。 另外，要做到加强运动。运动可以储备生命力，保持旺盛的工作精力和能力，改善呼吸功能，增强心脏收缩力，加速血液循环，强筋健骨，延缓衰老。 中老年人要保持乐观积极的心态，放慢自己的生活，经常参加户外活动放松身心，预防疾病。中老年男人的情绪不宜出现太大的波动，他们需要保持理智，做到知足常乐，心理健康。科学用脑也能帮中老年人减缓智力下降的步伐。最后，中老年人不能忽视运动，运动是有力的生命助力器。
病案提供｜郜峦教授
编辑及排版｜赵晨玲
图片及部分内容｜郜峦教授及网络
郜医生门诊时间：
周一下午：国医堂肝胆胃肠科；
周五下午：新安中医馆（马鞍山路与屯溪路交叉口西南角）；
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郜知天下
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