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排卵障碍性异常子宫出血简称AUB-O

AUB-O是由于下丘脑—垂体—卵巢轴功能异常引起的异常子宫出血,在临床最为常见。包括稀发排卵、无排卵及有排卵三种类型。

无排卵引起的AUB-O属于中医学“崩漏”范畴,常见于青春期、绝经过渡期。

有排卵的AUB-O,包括中医学“月经先期”“月经过多”“经期延长”“经间期出血”等。

稀发排卵的AUB-O常见于中医学“月经后期”“月经过少”“月经先后无定期”，本节暂不讨论。

西医诊断

1临床诊断：

在月经周期、经期、频率、经量方面均可表现异常。排除妊娠相关疾病及甲状腺、肾上腺、全身疾患(肝、肾功能异常)。

2辅助检查：

(1)血常规、凝血功能检查:评估出血严重程度、确定有无贫血、排除AUB-C。

(2)基础体温测定:判断有无排卵,还可提示黄体功能不足、黄体萎缩不全。

(3)血清6项生殖激素、甲状腺素及其他内分泌激素测定,以明确诊断及鉴别。

(4)盆腔超声检查:排除AUB-P、A、L、M、I、N。

(5)诊断性刮宫并行病理检查,除外子宫内膜病变。有条件者推荐宫腔镜直视下活检。

中医诊断

根据月经的周期、经期、经量异常及月经间期出血，诊断中医的相关疾病。崩漏指月经的周期、经期、经量均严重紊乱,或暴下不止,或淋漓不净。月经先期指月经周期提前7天以上,甚至10余天一行,连续2个月经周期以上。月经过多指月经量较正常增多1倍以上,或每次行经总量超过80mL,而周期、经期基本正常。经期延长指月经周期基本正常,经期超过7天以上,甚或淋漓半月方净。经间期出血指两次月经中间,即絪缊之时出现周期性少量阴道出血者。

中西医结合诊断为中西医辨病与中医辨证相结合。根据西医诊断标准进行西医疾病的诊断,再根据中医诊断标准判断中医疾病种类并进行中医证候诊断。

中西医结合诊疗流程图

治疗

（一）无排卵的AUB-O（崩漏）治疗原则：出血期尽快止血并纠正贫血,改善患者的一般情况,维持稳定的生命体征;血止后调整周期,固本善后,建立正常的月经周期,预防子宫内膜增生和出血复发。有生育要求者行促排卵治疗,恢复生殖功能,完成生育后应长期随诊;对于绝经过渡期患者还应防止子宫内膜病变的发生。

1出血期治疗

1.1暴崩(急性出血)之际,以止血为重。量多势急者,可用生脉散(《内外伤辨惑论》)益气摄血防脱;兼肢冷汗出,昏不知人,脉微细欲绝者,宜用独参汤(《景岳全书》);四肢厥逆,冷汗淋漓,宜用参附汤(《校注妇人良方》)加炮姜。

1.2血势减缓后辨证止血、补虚固冲。

1.2.1血瘀证(Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:%)。主要证候:经乱无期,量时多时少,时出时止,经行不畅,或停闭数月突然崩中、漏下,色紫黯有块,质稠,小腹疼痛拒按,胸胁胀满或刺痛;舌质紫暗,有瘀点、瘀斑,苔薄白,脉涩/沉弦有力。治法:活血化瘀,固冲止血。推荐方剂:逐瘀止崩汤(《安徽中医验方选集》,Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:95%)。基本用药:当归、川芎、三七、没药、五灵脂、炭炒丹参、牡丹皮、艾叶、海螵蛸、龙骨、牡蛎、阿胶。推荐中成药:致康胶囊、云南红药胶囊、云南白药胶囊、茜芷胶囊、宫宁颗粒。

1.2.2脾虚证(Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:%)。主要证候:经血非时而下,量多,色淡,质清稀,或淋漓不断;面色苍白,精神萎靡,气短乏力,不思饮食,小腹空坠,便溏;舌淡体胖,边有齿痕,苔薄白,脉缓弱/细弱/虚大。治法:补气健脾,固冲摄血。推荐方剂:固冲汤(《医学衷中参西录》,A级证据,推荐强度:强;专家共识度:95%)。基本用药:白术、生黄芪、龙骨、牡蛎、山萸肉、白芍、海螵蛸、茜草、棕榈炭、五倍子。推荐中成药:①归脾丸/合剂/胶囊/颗粒/片，若见气虚严重者,可选人参归脾丸②补中益气丸/颗粒/合剂/片/口服液

1.2.3肾阴虚证(Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:98%)。主要证候:经血非时而下,量少淋漓或量多,色鲜红,质稍稠;头晕耳鸣,腰膝酸软,口干舌燥,五心烦热,失眠健忘;舌质红,少苔,脉细数。治法:滋肾益阴,固冲止血。推荐方剂:左归丸(《景岳全书》)合二至丸(《医方集解》,Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:98%)去牛膝。基本用药:熟地黄、鹿角胶(烊化)、龟甲胶(烊化)、枸杞子、山茱萸、菟丝子、山药、女贞子、墨旱莲。推荐中成药:左归丸合二至丸。

1.2.4实热证(Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:98%)。主要证候:经血非时而下,量多如崩,或淋漓不断,色深红,质稠,有血块;面红目赤,口渴烦热,渴喜冷饮,小便黄或大便干结;舌红,苔黄,脉滑数/洪数/弦数。治法:清热凉血,固冲止血。推荐方剂:清热固经汤(《简明中医妇科学》,B级证据,推荐强度:强;专家共识度:93%)。基本用药:黄芩、栀子、生地黄、地骨皮、地榆、藕节、阿胶(烊化)、龟甲(先煎)、生牡蛎(先煎)、棕榈炭、甘草。推荐中成药:①宫血宁胶囊②妇科断红饮胶囊③丹栀逍遥丸/片/胶囊/加味逍遥丸/片/胶囊/颗粒/口服液

1.2.5肾气虚证(Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:95%)。主要证候:经血非时而下,量少淋漓或量多,经色淡黯,质清稀;伴面色晦暗,腰膝酸软,性欲减退,夜尿频数;舌淡暗,苔薄白,脉沉细无力。治法:补肾益气,止血调经。推荐方剂:固阴煎(《景岳全书》,Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:88%)加减。基本用药:熟地黄、当归、白芍、菟丝子、人参、茯苓、黄芪、白术、阿胶。推荐中成药:妇科止血灵片。

1.2.6虚热证(Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:%)。主要证候:经血非时而下,量少淋漓,或量多势急,色鲜红,质稠;伴见心烦失眠,面颊潮红,咽干口燥,潮热汗出,小便短赤,大便燥结;舌红,少苔,脉细数。治法:养阴清热,固冲止血。推荐方剂:保阴煎(《景岳全书》,B级证据,推荐强度:强;专家共识度:83%)加阿胶、海螵蛸、仙鹤草、藕节。基本用药:生地黄、熟地黄、白芍、山药、续断、黄柏、黄芩、阿胶(烊化)、海螵蛸、仙鹤草、藕节、甘草。推荐中成药:①葆宫止血颗粒②固经丸③榆栀止血颗粒

1.2.7肾阳虚证(Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:93%)。主要证候:经血非时而下,量多如注或量少淋漓,色淡,质稀;面色晦暗,腰膝无力,畏寒肢冷,小便清长,大便溏薄;舌淡暗,苔白滑,脉沉迟无力/沉细无力。治法:温肾固冲,止血调经。推荐方剂:右归丸(《景岳全书》,Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:90%)去肉桂、当归,加赤石脂、补骨脂、炮姜、艾叶。基本用药:鹿角胶(烊化)、制附子、杜仲、枸杞子、菟丝子、熟地黄、山茱萸、山药、赤石脂、补骨脂、炮姜、艾叶。推荐中成药:妇科再造丸/胶囊。

2血止后调整月经周期

中医药调经需正本清源,祛除病因,并根据患者不同证候调理善后,使机体脏腑气血冲任等恢复正常,胞宫藏泻有时,周期恢复正常。推荐调经治疗3个月经周期(Ⅱ级证据,推荐强度:强)。

2.1血瘀证:对青春期、育龄期患者,经后期予补肾酌加化瘀之品,待精血复盛,再于经间期化瘀通络,经前期调理气血,使瘀血得化并随经血排出,新血可安。对绝经过渡期患者治宜补肾健脾,活血化瘀为主以善其后。推荐中成药:①益母草膏/颗粒/胶囊/片/口服液/注射液，适用于血瘀证血块量多者②调经丸适用于气滞血瘀证。③调经活血片/胶囊适用于气滞血瘀兼血虚证④定坤丹适用于气滞血瘀兼气血两虚证。

2.2脾虚证：对青春期、育龄期患者,经后期健脾益气的同时补肾滋肾,促进精气血的化生,选方如归脾汤或补中益气汤合当归补血汤、大补元煎加减;经间期适当选用温阳之品以促进阴阳的转化,可在原方基础上酌加肉桂、小茴香等;经前期健脾益气的同时,酌加温补肾阳之品如巴戟天、肉苁蓉等,以鼓动肾中阳气,促进月经来潮,恢复正常月经周期。对绝经过渡期患者治宜补肾健脾为主,以善其后。推荐中成药:①八珍益母丸/片/膏/胶囊适用于心脾两虚兼血瘀证。②归脾丸:适用于心脾两虚证。③八珍丸/颗粒/胶囊/片④驴胶补血颗粒⑤当归养血丸⑥当归调经颗粒

2.3肾阴虚证:对青春期、育龄期患者,经后期治宜滋肾填精,养血调经,可在左归丸基础上酌加滋肾补血之品,如桑椹、白芍等;经间期补肾活血、促排卵,可在原方基础上酌加益母草、红花,赤芍;经前期补肾疏肝,酌加柴胡、香附、青皮。行经期若月经正常来潮,可待经净后进入下一个治疗周期。对绝经过渡期患者治宜补肾健脾养血为主以善其后。

2.4实热证:血止后忌大量苦寒之品,仍需滋阴降火为主。对青春期、育龄期患者,可在清热固经汤基础上加减,经后期合左归丸,经间期加活血通络之品,经前期清热凉血,调理气血。对绝经过渡期患者治宜补肾健脾,清热凉血为主以善其后。推荐中成药:丹栀逍遥丸/片/胶囊/加味逍遥丸/片/胶囊/颗粒/口服液适用于肝郁化火证。

2.5肾气虚证:青春期、育龄期患者,经后期治宜滋肾填精,养血调经,可在固本止崩汤的基础上酌加补肾益气之品,如桑寄生、麦冬、紫河车等;经间期补肾活血、促排卵,可在原方基础上酌加桃仁,红花;经前期补肾疏肝为主,加佛手、郁金、香附、梅花之类;行经期若月经正常来潮则可顺其自然,待经净后进入下一个治疗周期。对绝经过渡期患者治宜补肾健脾、养血为主以善其后。

2.6虚热证:参照有排卵性AUB之阴虚血热证。同时在滋阴基础上酌情使用凉血药物如仙鹤草、茜草、生地黄、牡丹皮等。

2.7肾阳虚证:青春期、育龄期患者,经后期滋肾填精,养血调经,可在右归丸基础上酌加补血之品,如阿胶等;经间期补肾活血、促排卵,可在原方基础上酌加桃仁、牡丹皮、丹参;经前期补肾疏肝为主,加柴胡、香附之类;行经期若月经正常来潮可顺其自然,待经净后进入下一个治疗周期。对绝经过渡期患者治宜补肾健脾、养血为主。推荐中成药:①培坤丸②艾附暖宫丸。

3中药周期疗法促排卵治疗

各医家对中药周期疗法的具体应用略有不同,大都遵循滋肾阴、补肾活血通络、温肾阳、活血理气调经的立法原则,在月经周期的不同阶段分别选方用药。

经后期冲任血海相对空虚,阴精不足,治以补肾填精、益气养血为主。可选用菟丝子、枸杞子、制何首乌、熟地黄、当归、山茱萸、山药、党参、覆盆子、白芍等。

经间期冲任胞宫阴血充盛,为重阴转阳时期。治以补肾温阳活血通络,促进阴阳顺利转化。可选用菟丝子、紫石英、枸杞子、当归、桃仁、赤芍、路路通、穿破石等。

经前期冲任胞宫阳气渐旺,宜阴中求阳,滋肾助阳,可选用菟丝子、熟地黄、续断、桑寄生、仙茅、淫羊藿、紫石英、巴戟天等。

行经期正值经血来潮,气血骤变,当顺势利导,调畅气血,可选用柴胡、白芍、当归、香附等。

（二）有排卵的AUB-O（月经先期、月经过多、经期延长、经间期出血）治疗原则

治本调经，大法有补肾、扶脾、疏肝、调理气血等。

月经过多、经期延长、经间期出血以辨证止血为主,月经先期重在辨证祛因以调经。

辨证论治

血瘀证

(Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:%)

主要证候:经血非时而下,量或多或少,时下时止,或淋漓不净,血色紫黯有块,质稠,小腹疼痛拒按或痛经;舌质紫黯,有瘀点、瘀斑,苔薄白,脉涩。治法:活血化瘀,固冲止血。推荐方剂:逐瘀止血汤(《傅青主女科》,Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:90%)加减。基本用药:生地、大黄、赤芍、丹皮、当归尾、枳壳、龟板、桃仁。桃红四物汤(《医宗金鉴》)合失笑散(《太平惠民和剂局方》,Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:90%)

脾虚证

(Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:%)

主要证候:月经先期,经期延长,淋漓不断,量多,色淡,质稀;面色苍白,精神萎靡,神疲肢倦,气短懒言,小腹空坠,食少纳呆,便溏;舌淡胖,边有齿痕,苔薄白,脉细弱/缓弱。治法:补气健脾,摄血固冲。推荐方剂:补中益气汤(《脾胃论》,Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:95%)。归脾汤(《校注妇人良方》,Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:90%)。基本用药:黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归。

湿热证

(Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:95%)

主要证候:经期延长或淋漓不断,或经间期出血,质黏稠;小腹疼痛,胸脘满闷,带下色黄臭秽,质黏稠;舌红,苔黄腻,脉滑数。治法:清热利湿,凉血止血。

推荐方剂:清肝止淋汤(《傅青主女科》加减,Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:93%)。基本用药:牡丹皮、黄柏、当归、白芍、生地黄、黑豆、香附、牛膝、阿胶(烊化)、大枣。

肾气虚证

(Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:95%)

主要证候:月经先期,经期延长,量少,色淡暗,质稀;伴面色晦暗,腰膝酸软,性欲减退,夜尿频数;舌淡暗,苔薄白,脉沉细无力。治法:补肾益气,固冲止血。推荐方剂:固阴煎(《景岳全书》,Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:90%)加减。基本用药:熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、当归、茯苓、菟丝子、杜仲。

肝郁血热证

(Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:95%)

主要证候:月经先期,经期延长,量或多或少,经行不畅,经色深红,质稠有块;烦躁易怒,胁肋、小腹胀痛,口苦咽干,小便黄,大便干结;舌红,苔薄黄,脉弦数。治法:疏肝清热,凉血固冲。推荐方剂:丹栀逍遥散(《女科撮要》,Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:93%)。基本用药:当归、白芍、柴胡、薄荷、白术、茯苓、炮姜、牡丹皮、焦栀子、炙甘草。推荐中成药:丹栀逍遥丸/片/胶囊/加味逍遥丸/片/胶囊/颗粒/口服液。

阳盛血热证

(B级证据,推荐强度:强;专家共识度:98%)

主要证候:月经先期,经期延长,量多,色深红,质黏稠;面红颧赤,口渴欲饮,小便短赤,大便干结;舌红,苔黄,脉滑数。治法:清热凉血,固冲止血。推荐方剂:清经散(《傅青主女科》,Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:93%)。基本用药:牡丹皮、地骨皮、白芍、熟地黄、青蒿、黄柏、茯苓。月经过多者推荐保阴煎(《景岳全书》,Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:88%)。

阴虚血热证

(Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:%)

主要证候:月经提前,经期延长,量多或少,经色鲜红或深红,质稠,或伴两颧潮红,五心烦热,咽干口燥,大便燥结,舌质红,苔少,脉细数。治法:养阴清热,固冲止血。推荐方剂:两地汤(《傅青主女科》)合二至丸(《医方集解》,Ⅲ级证据,推荐强度:强;专家共识度:98%)。基本用药:生地黄、地骨皮、玄参、麦冬、阿胶(烊化)、白芍、女贞子、墨旱莲。专家介绍姓名:秦艳玲，性别：女，职称：主治中医师中医学硕士研究生，毕业于天津中医药大学，河北省中医临床技术骨干，曾在上医院和天医院进修中医妇科、脾胃、心血管相关疾病的诊治，师从沪上百年传承的朱氏蔡氏妇科，擅长用中医药治疗多种妇科和内科疾病。采用育肾调周、审时论治法分期用药，遵从治病求本、未病先防的中医理念，内服与外治结合，调整体质，养生与疗疾兼顾。诊治范围：月经失调、更年期综合征、痛经、闭经、盆腔炎、不孕症、子宫肌瘤、孕前产后调理、失眠、胃痛胃胀、感冒咳嗽、颈肩腰腿痛、眩晕头痛、心悸胸痛等。出诊时间：周一、周二、周五、周六全天地点：二楼中医专家三门诊

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祝您身体健康

供稿人：秦艳玲

编辑：左松晨

审核：苗秀东崔阳

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