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中医里的中焦脾胃之气，主要是泛指脾、胃等脏腑消化吸收饮食，并将营养和代谢废物定向分布运输的功能。这里面包括了两个层面的内容：一是脏腑本身功能的强弱；二是脏腑之间的联系和协同。这里要借一个病例来跟大家介绍一下中焦之气有问题的话，如何去修正和改进治疗方案。

对于各位自学中医的朋友来说，现代社会信息发达，大家能很方便的获取中医书籍和资料；但跟师见习、实习的机会并不是人人都有。虽然读各家的医案是从理论过渡到临床的很好的途径，但我们能读到的医案基本都是后期整理加工过的；如果能拿到病人反馈的第一手资料那无疑是更有助于帮助临床能力提高。

基于这样的现状，我就让我们自学中医群里的朋友自带病例来交流讨论。自带病例只要满足以下两个条件即可：1、病人相信中医且肯吃中药；2、吃药后能及时反馈情况。虽然没有哪个医生能做到包治百病，但我们可以从成功的案例中分享心得体会，从无效的案例中总结教训。就在这样的背景下，有了以下这个案例。

这个病人是我们学习中医群里一位朋友的父亲。属于偏严重的情况。我们先看病人的基本情况：

1、男性，cm，只有59kg，形体极度消瘦，几乎是皮包骨头。

2、吃过饭就睡，睡不醒，老瞌睡。

3、没胃口，吃点东西就觉得肚里撑。

4、大便不正常(做过痔疮手术20多年)，有时控制不住拉，有时两三天一次，有时一天一次。颜色深绿色，很臭。

5、小便深黄，味重，白天没有尿意，夜里三四次；等尿（西医检测有前列腺增生、钙化）。

6、不渴，不想喝水。

7、自觉冷；但实测温度偏高，有37.2度。

8、吃饭出汗，夜里出汗，出冷汗。

9、一直疲惫，精神差。

10、情绪易怒。

11、其他情况：嘴唇暗紫；有脑动静脉畸形、癫痫（冬天常犯，夏天少；冬天晚上10-11点，夏天中午11-1:00；癫痫时大小便失禁）；做过脊髓空洞手术，现人站不直；非常怕冷（从18年开始恶化，到现在因怕冷一年不洗澡）；头发很油。

我们来大体看下病人的情况

1、极度消瘦（气血不能养筋、肉）

2、吃过饭就睡，睡不醒，老瞌睡（少阴症嗜睡）

3、没胃口，吃点东西就觉得肚里撑（胃气不降，脾阳虚）

4、大便有时控制不住拉，有时两三天一次，有时一天一次。颜色深绿色，很臭（心脏热不能顺畅到达小肠；小肠几乎不蠕动；大肠有热）

5、小便深黄，味重，白天没有尿意，夜里三四次（膀胱郁热；肾阳虚）

6、不渴，不想喝水（体内有停饮）

7、自觉冷；但实测温度偏高，有37.2度（里寒，迫使里阳外浮）

8、情绪易怒（肝气郁结）

稍微解释几点：

1、大便时便秘，是泄利：大便储存在大肠中，而大肠的热量来自小肠，小肠的热量来自心脏。如果心脏和小肠之间的热量交换是卡顿的，小肠得到的热多了，就是便秘；得到的热少了，就会是泄利。

2、大便绿色。病态的情况下，大便呈绿色，基本是胆汁的颜色。这就表示胆汁由总胆管进入小肠后，基本一路流到直肠排出来。这就表示小肠基本没有蠕动，也没有消化食物。大便绿色一般有两种诱因：1、小朋友受惊吓了，恐则气下，胆汁就迅速流到大肠了；2、小肠太寒凉几乎不蠕动了，九曲回肠变成了直肠子，胆汁就直接流到直肠了。

这个病人总体来说，里寒太重，肠胃几乎不工作了；同时心脏、肝脏、脾胃、气血各方面都有问题。然后我就给出第一个处方：炙甘草，党参，麻子仁，干姜，白术，茯苓，炙鳖甲，柴胡，郁金，生白芍，桂枝，当归，川芎，生麻黄，杏仁，桔梗，淮山，陈皮，砂仁，厚朴，姜半夏，黄芪，升麻,熟地黄，巴戟天，肉苁蓉，生牡蛎，细辛，乌药，泽泻，猪苓，炮附子，葱白，生姜，红枣。本来我是想加生附子的，但最后还是怕出事，就删掉了。

五副药后病人家属反馈：

1、胃口稍微恢复，但仍不理想；还是容易撑，腹胀。

2、大便通了，一天一次，有时两次；绿色，烂，很臭。

3、体温降了。

4、晚上还出汗，出的比以前少了。

5、精神头比吃药前有所好转，但还疲惫，感觉身体没力气。

尽管病人情况看似有好转，但我感觉并未触及到疾病本质的地方。这主要体现在病人的大便仍然是绿色的，也就意味着病人的小肠并未恢复蠕动。如果肠胃功能不能恢复的话，病人出现好转也只是药力的辅助作用而已，并不在病人本身的身体恢复了。

后面我花了两天时间考虑让病人肠胃功能恢复的问题，也就是开篇提到的，如何让病人的中气恢复，并且循环转动起来。

病人有明显的腹胀感，说明腹部的阴阳气基本是不流动的；病人大便极臭，说明阳明腑道是不通畅的；病人小便黄，说明水道也是有问题。大便和小便是人体往外排垃圾的两个重要方式，这两个途径都不通的话，那肯定会反过来影响到体内中气的循环。所以我打算强行去让病人的中气运转起来：1、用桂甘姜枣麻辛附子汤去推动腹部阴阳气的循环；2、用小承气汤去通阳明腑道；3、用猪苓汤去通水道。

之所以纠结这么久的时间，因为我不敢确定一个已经里寒迫使阳热外出的病人，能否经受的住承气汤的功伐。不过既然大便恶臭，该用还是要用的，所以就组出了第二个处方:桂枝，生麻黄，细辛，炮附子，炙鳖甲，柴胡，吴茱萸，干姜，白术，茯苓，木香，姜半夏，淮山药，厚朴，枳实，苍术，陈皮，砂仁，大黄，泽泻，猪苓，滑石，防己，黄芪，生姜，红枣。

病人吃完第2付药的时候反馈：

1、比第一次好多了，精神头比以前好，也有力气了。

2、小便白天3次左右，量大，深黄，味道大；晚上夜尿次数多，没改变；依然要等尿，但时间变短。

3、大便刚开始成型，后出的烂；黑色，很臭。

听到病人反馈大便变成黑色了，我就基本确定推动病人中气运转的思路，触及到关键的地方了。大便绿色消失，表示小肠已经蠕动起来了；大便黑色表示体内的垃圾开始往外排了。

病人吃十副药之后反馈：

1、晚上9点或者8点就睡，躺下就睡着。

2、胃口较以前好很多。吃的也多了；腹胀感减轻。

3、大便通畅，每天早上起床大便。颜色黄，成型，不臭了。

4、小便颜色深黄，混浊，需要等尿。白天3次左右，晚上4到5次，晚上尿量很多。

5、还是不渴，但喝水比吃药前多了。喝热水。

6、现在不怕冷，身体也热了。手脚不冰冷。冬天手脚冰冷。

7、平常没事不出汗，一吃饭就出汗；晚上盗汗。出汗热。

8、相比吃药前，体力、精神强了很多。

9、身体还是瘦弱，小便深黄，夜尿频繁。

至此，病人体内阴阳气循环基本趋于正常；剩下的就可以通过慢慢的滋补去促进气血产生。但病人之前做过脊髓相关的手术，这就需要借助望诊、触诊、脉诊等其他手段才能获得一个较准确的结论。受限于网诊的弊端，对这个病人的治疗也就此结束了，建议其找当地中医面诊。

我们回头再看给病人开的两个处方，第二个处方其实并没有用多少补药，反倒用了一些泻药去疏通病人体内淤堵的地方，但实际的效果反倒明显好于第一个处方。这也体现了中医里“以通为补”的原则。

在中国的古典哲学中，古人特别注重“势”。比如“哀兵必胜”这个成语，虽然都是列等兵，但所有人情绪共鸣时，却产生了超乎平常的气势。对应到中医，我个人的体会是，各脏器之间和谐流通就会产生“势”；虽然各脏腑都是有问题的脏腑，但他们一旦能和谐共振的话，就能产生很强的生命力；这股生命力在改善病人身体的同时，也会反过来帮着修复各个脏器。所以治病的时候，通盘考虑脏腑的功能，是要优先于单个脏器的。