薛生白《湿热病篇》学习纪要

时间：年3月15日（周日）19:30-20:30

地点：线上腾讯会议

主持人：程志强

主讲人：周琼（八年制大四，本硕连读）

出席人：夏中颖、马慧淼、杨二鹏、黄婷、郭延彤、杨嘉欣、徐楠、袁淳晟、何亚琳、孙适然、阿丽、邵文博、王玉坤、孙小梅、王佳聪、郝北辰

记录人：郝北辰

议题：《湿热病篇》学习

内容梗概如下：

一、作者及《湿热病篇》简介

二、学术源流

三、《湿热病篇》的主要贡献

一、作者及《湿热病篇》简介

薛雪（-）字生白，号一瓢，又号槐云道人、磨剑道人、牧牛老朽。江苏吴县（苏州）人，与叶天士同时而齐名。然二公各有心得，而不相上下，故称扫叶老人。

早年游于名儒叶燮之门，诗文俱佳，又工书画，善画兰花，临摹苏轼，又善拳技。因其母体弱多病，且多生湿热病，故薛氏以研究湿热病为主，著有《湿热条辨》、《医经原旨》等。

《湿热病篇》成书年代不晚于乾隆三十五年。本篇著作未见原本，存世版本有多种，记录的条文互有出入。

据王孟英《温热经纬》中说：“此篇始见于舒松摩重刻《医师秘籍》”，其中载有前35条原文，其后有江白仙《温热病指南集》与吴子音《温热赘言》均收录了其中的20条，又另增补11条为31条本，名为《湿温症条例》。

王孟英《温热经纬》中所收录的《湿热病篇》是取吴人陈秋咤的抄本，为46条本。以上述三种版本为主，在章楠的《医门棒喝》、宋佑甫《南病别鉴》、《陈修园医书七十二种》、茅雨人《感证集腋》、《王旭高医书六种》、《中西医劝读十二种》等书中均有收载而编次互翼。南京中医学院在年所编的《温病学讲义》后附篇内收入了《湿热病篇》，并对原文进行了阐释、选注，作了按语。

《湿热病篇》是第一篇论述湿热的专著，为后世将温病学明确分为温热、湿热两大类起到了承前启后的作用。以自注、自述的形式为主，系统的论述了湿热性温病的发生规律、证治。明确提出了伤寒、温病、湿热三者有异。35条系统论述了湿温的病因、病理、主证、变证及治疗，总结了湿温的辨证规律。11条论述了有关湿热性质的变证和类证。

二、学术源流

《湿热病篇》的学术源流可以总结为溯源内经，远踪伤寒，近取吴叶，博采众家。湿和热既是六气中的两个气，又是六淫中的二淫，所以是两个重要的致病因素。薛生白就根据这个论述提出：“热为天之气，湿为地之气，热得湿愈炽，湿得热愈横。湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速。”

《内经·至真要大论》提出：“六气标本，所从不同”，少阳和太阴都是从本者，少阳之本是火，太阴之本是湿，所以薛氏从“太阴湿化，三焦火化”来解释湿热病正局和变局的病机。在治则上，内经提出：“热淫于内，湿淫于内，脾苦湿，脾欲缓”。

《素问·阴阳应象大论》指出：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。”咸能滋水，热邪为患，水能胜之，咸味还可以入肾滋阴；甘苦可以发泄里热；酸味药可以收敛散于诸经之热，又防发散太过。

《素问·阴阳应象大论》“湿淫于内，佐以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”。湿是阴邪，用热药，苦能燥湿；（辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，这里的涌泄不是涌吐，是指酸能升津，而且能使津液上蒸如涌；另外酸可以入肝，脾土为肝木之所胜，所以酸补脾）酸能润化津液，从木以治土湿，淡可以渗湿利水，所以酸淡配伍（木瓜配茯苓/薏苡仁）可以解热渗湿化浊。

《难经·五十八难》中写道：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”第一次提出了湿温的病名和热病、温病分列。

薛雪在《湿热条辨》中辨证和用方遣药上都继承了仲景的思想，在辨证上仿了仲景的六经辨证，比如薛氏提出：以阳明太阴居多，病在二经之表者，多兼少阳、三焦，病在二经之里者，每兼厥阴风木。在遣方用药上继承了仲景的治热利法、理中法、白头翁汤、猪肤汤、承气汤等。

余无言在《湿温伤寒病篇》中说道：“清乾隆中，始有薛雪著湿热病篇，仿仲景例，以补伤寒之缺。”

唐宋时期，首列湿温病脉象，阳濡而弱，阴小而急。此时还产生了治疗湿温病的成方，例如犀角地黄汤、白虎加苍术汤。

金元时期出现了很多新的医家，尤其是金元四大家。根据刘河间的“六气皆从火化”，提出湿郁成热化火，刘河间治消渴分三焦，薛氏受启发认为湿热病在气分阶段也可以应用三焦辨证。根据李东垣的“风助甲木上升”，引发出祛风药治湿。根据朱丹溪的相火论，提出“少阳、厥阴同司相火”。朱丹溪提出的“东南地土卑弱，湿热相火为病最多”启发了薛生白就南方地区湿热病进行论述。

明清时期，薛氏受吴又可和叶天士影响很大。吴又可论述膜原给了薛生白一定的启发，他标明了膜原和三焦的关系，指出湿热病不仅以阳明、太阴为多，且“病多归于膜原”，在治疗上又以吴又可的达原饮加减。在吴又可“伤寒时疫皆传胃”的基础上指出湿热之邪悉归阳明，阳明为必由之路。薛氏提出的湿热病内外相合的发病特点与叶天士的“里湿素盛，外邪入里，里湿为合”相应，薛氏提出“湿热之邪，从表伤者十之一二，由口鼻而入者十之八九”这与吴又可及叶天士对外邪入侵途径的论述也是一致的。

三、《湿热病篇》的主要贡献

总的来说，有以下四点：一，系统全面论述了湿热病之发病、病因、病机、传变、诊断、治疗，强调了内外合邪的特点；二，精辟概括了湿热病邪“蒙上流下，上闭下壅”以及闭阻三焦的特点，治疗当立足分解湿热；三，创造了湿热病瘥后调理的辨治方法；四，治疗湿热病分别轻重缓急，精心遣方用药，在用药的味数，药物的选择、剂量方面具有很大的灵活性，对指导临床实践有重要意义。

1.湿热病提纲

“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。”

薛氏在自注中将此条称为湿热病的提纲。本条列举了湿热病初起的六大主证。湿邪阻遏于脾胃之表的四肢肌肉，因阳气不得宣达，所以出现恶寒，湿郁化热即但热不寒。汗出一是因为热炽阳明，迫津外泄，二是因为热在湿中，蒸湿为汗。湿热之邪侵犯脾胃引起中焦气机不畅，所以可出现胸脘痞闷。湿阻中焦致津不上承可表现为口渴不引饮。薛氏虽未言明脉象，但应以濡脉多见。

2.湿热病致病特点

湿热病的致病特点是蒙上流下，下闭上壅，阻塞三焦。发病特点是内外合邪、病多归于膜原。湿热病的病理基础是以中焦脾胃为中心的三焦气化失常。在治疗上应当三焦分治，以调理气机，恢复三焦正常的气化功能为主要宗旨。

3.湿热病的辨证

薛氏在湿热病的辨证上遵循卫气营血辨证，但薛氏特别提出病在气分阶段时可以采取三焦辨证来定位，以此来区分偏湿偏热从而给疾病定性。薛氏采取三焦辨证的依据主要来自正和邪两方面：一方面，人体中气虚则从太阴湿化，中气实则从阳明火化；另一方面，湿邪粘滞重浊，易阻塞三焦气机。湿多热少或只湿无热可蒙上流下，分阻于上、中、下三焦；湿热俱盛则上闭下壅而三焦俱困。所谓湿化即从太阴脾湿而化，表现为湿重于热；所谓火化即从阳明胃热而化，表现为湿热并重或热重于湿。

4.治湿五法

薛氏治疗湿邪可以总结为以下五个方法：

（1）辛宣利湿。肺主一身之气，为气化之先，宣通肺气则三焦气机通畅，气化则湿化。湿阻上焦，肺为湿所困，应宣通肺气，湿阻中焦时，宣通肺气可以起到利肺以醒脾的作用湿流下焦时宣通肺气可以起到源清则流自洁的作用。

（2）芳香化湿。湿为秽浊之气，芳香化湿必会去浊。常用药有藿香、佩兰、苏叶、菖蒲、郁金、蔻仁。

（3）苦温燥湿辛苦温里气以燥湿，常用药有苍术、厚朴、草果、半夏、陈皮、草豆蔻、砂仁，代表方是平胃散。在使用苦温燥湿之法时要注意配伍清热药，即辛开苦降之法。常用药有黄芩、黄连、白花蛇舌草、栀子、龙胆草，代表方为连朴饮。

（4）淡渗利湿，使湿邪由小便而出，常用药有滑石、茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子、竹叶、茵陈。

（5）祛风胜湿。风药能升阳，从而鼓动中焦，使脾气周旋灵活，促进脾胃传输运化以清除湿邪，常用药有防风、羌活、独活、升麻、柴胡，代表方有东垣升阳益胃汤。

5.瘥后调理

瘥后调理主要被分成了余湿留滞和纯虚无邪两种类型。对于余湿留滞，薛氏的主要观点是以正气亏虚为主，在辨治时要注意余邪尚存。至于纯虚无邪，薛氏在（28）条中提到肺胃气液两虚宜清补之。方用薛氏参麦汤：人参、麦冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、鲜莲子。临床不仅可以用于热病愈后，还可以用于内科杂病的调养。病后虚证绝非一种，肝肾阴虚者宜滋补，脾胃气虚者宜温补，肺胃气液两虚者宜清补。

余湿留滞有可能会出现救阴则助湿，治湿则劫阴的情况，薛氏提出了以下对策：1.湿热未化燥之前，注意及早护津，防患于未然。如（3）、（13）条，湿热病初起就注意清热保津，药用大豆黄卷、连翘、荷叶、绿豆衣、滑石、通草等，轻清宣散，淡渗利湿，慎用苦寒之品。2.一旦湿热化燥，则当机立断，急下存阴，如（36）条湿热化燥，热结阳而致神昏痉厥，用承气汤下之。3.要注意时时观察津液情况，直接使用养阴药。常用药有：芦根、生地、玄参等，滋而不腻。

6.湿热病的变局

关于湿热病的变局，薛氏在湿热病提纲中提到变局的四个主证：耳聋、干呕、发痉、发厥。阳明太阴湿热内郁化火，表里上下充斥肆虐，可窜及少阳和厥阴。因胆经循行过耳，故耳聋，胆火上冲则干呕；火郁心包而发厥，引动肝风则发痉。在治疗上可以从这些角度去考虑。

讨论及总结

袁淳晟：跟师妹讨论一个问题临床上如何区分温热和湿热？

周琼：从症状上来看。

袁淳晟：湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。其实这个症状并不具有特异性。我的经验是湿热主要是看舌象，舌苔黄腻。但是我发现在湿热病篇中的舌象都是舌白而不是黄腻。

周琼：他在自述中说到“湿邪内盛是舌白，湿热交蒸是舌黄”，但是也没有脉象。

袁淳晟：我觉得这个问题很有意思，大家可以思考一下。

阿丽：可以再解释一下“气分可用三焦辨证”吗？

周琼：刘河间治消渴病用三焦辨治，他受此启发认为湿热在气分的时候可以用三焦辨治。具体说来，湿热在三焦的症状还是比较有区分度的，邪在上焦有壮热、口渴、脘闷、懊、眼欲闭、时谵语；邪在中焦有寒热如疟；邪在下焦有数日后自利、溺赤、口渴。他先根据症状判断疾病的位置，然后再看是偏湿还是偏热，再去治疗。

孙小梅：薛雪对于湿热的来源是怎么看的？湿热都从外面来，还是说里湿素盛，热从外来？为什么说与叶天士的“里湿素盛，外邪入里，里湿为合”相应？

周琼：薛雪认为有一个内外合邪的过程，素体有湿，又感受外湿，内外相感发病。

杨嘉欣：对于湿热病的治疗，自己还是有一些模糊，尤其是遇到阴虚挟湿的病人，更加棘手。可能需要我们大家一起探讨。

邵文博：卫气营血辨证和三焦辨证的关系是如何的？各自用在什么地方？

周琼：整体上先用卫气营血辨证，如果在气分，才可以用三焦辨证。

邵文博：等于说是先总后分是吧？

周琼：对。

邵文博：那他涉及到六经辨证没有？

周琼：有，在阐释湿热病的病机时用到了，“湿热病以太阴阳明为多”。

何亚琳：治湿五法中的以风药治湿是我们比较容易忽略的，我想起来痛泻要方中防风的作用应该也就是如此。其实内经里就说到，“风胜湿”，李东垣的脾胃论里也提到过。

程老师总结

周琼作为一个本科生，能讲到这个程度已经是很好了。《湿热病篇》其实是地位很高的，和叶天士的《温热论》、杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》是齐名的。结合这次新冠肺炎，为什么病人们康复的这么慢，大家可以从数据上看出来，很多病人住院日已经超过20天了。这恰好反映了“湿性黏滞，缠绵难愈”的特点。湿热病的病机有两条，大家要清楚，一条是：人体本身的运化水湿的能力不行了，内虚，这是其一；第二条就是感受了外来的湿邪。二者相合，就导致了湿热病的发生。这次的新冠病人，好多都是没症状自己就好了，这就是体质比较好，没有寒湿，就可以自己扛过去；有些人就不行，大多数都是脾胃虚弱、阳虚的。脾胃是中焦运化的枢纽，我们以脾胃为核心，可以把很多疾病解决掉。

薛雪的治湿五法，其实我们在临床中不知不觉都在用，比如说刚才讲的藿香、藿梗、菖蒲、苍术等。所以说不光是在温病，在杂病中我们遇到湿热的征象，也是可以使用薛雪的方法的。我的门诊就有好多病人，病不好就是因为他的舌苔厚腻一直下不去，化掉舌苔就好了，门诊有好几个肾癌的病人就是这样。

刚才小袁提的这个问题很好，我们到底怎么去认湿热病？其实舌苔是非常重要的，可以说在整个辨证过程中的权重占到80%左右，有时候你都不用去摸脉。我们看到舌苔黄、厚、腻，舌体胖大有齿痕，这都是明显的湿热、脾气不足。看到这种舌苔，你还要分是湿重于热还是热重于湿。舌苔白厚的，舌体胖大的，就是湿重于热，寒湿型的；如果是舌苔黄腻的，再加上高热，就是热重于湿了。

湿热病辨证要抓住要点，治疗的时候要注意精细化。这次的新冠肺炎，病情变化迅速，我觉得不能一方到底，要随时调整处方，甚至要一天一方，这样才能收到最佳的效果。但是实际操作中，由于人手不够，尤其是武汉，中医医生相对来说更加紧缺一点，就做不到这一点。我医院，主要是西医大夫，上面配好的中药汤剂是分证型和阶段的，但是他们又不懂，于是就眉毛胡子一把抓，导致有的病人吃的药不对，拉肚子。所以说我们一定要精细化治疗，用药一旦用偏，变证就出来了。比如我们刚刚说急下存阴，这个概念是来自于《伤寒论》“阳明之为病，胃家实是也”，阳明热结有急下存阴。温病里面是讲阳明经证和阳明腑证，经证用白虎汤，腑证用承气。大承气汤，用的是苦寒泻下的大黄、芒硝，热去了阴就存下来了。如果说舌苔厚腻，湿重的情况下，用大承气汤就治坏了。因为治伤寒大便稀为邪去，湿温病则是大便硬为邪去，是不一样的。再比如说石膏，这次新冠肺炎的方子，好多都有大量的石膏，但是很多病人本身是有脾胃的虚寒的，如果用过了，会重伤脾胃的，水能载舟，也能覆舟，因此我用石膏是比较谨慎的。如果病人第一天热比较盛，可以用石膏，但是第二天热退下来了，石膏就应该停掉了，再去调理脾胃、利湿化浊。这就是说精细化治疗。但是如果说你的方子已经配好了，不能自由地调整，那也要搞清楚适合于哪个阶段使用。

伤寒和温病治疗起来还是有一定区别的，吴鞠通温病条辨的第一个方子，温病中伤寒之邪未散，他用桂枝汤，导致后世好多人质疑他“治温病用温药”。这次新冠肺炎，好多方子也用到了麻黄、桂枝、细辛，这些用的时候一定要辩证仔细，把握好时间段。

还有一个大家提到的问题，就是李东垣的“以风药治湿”。其实中医好多时候是“取类比象”的思路。“风可胜湿”，衣服湿了，用风吹一吹就能干。李东垣经常用的升麻、柴胡、羌活、藁本、独活、葛根、川芎等等所谓“风药”，即取其升发、疏散、流动之特性，他对这些药物都有一定的说法，大家可以通过他的著作去学习一下。

关于湿热病，我有一个病例，给我印象很深。那是我在九几年，假期回家在老家门诊，有一个病人，“感冒”了，二十多天不好，低烧、乏力、吃不下饭，面色晦暗，舌苔白腻，输液用了好多抗生素治疗无效，我用的就是治湿热的方法，利湿化浊，记得用的是三仁汤，吃了不到7付药，原来是家人推车送来的，药后可以自己走着来了，也不烧了、能吃了，舌苔也消了，这个例子给我印象很深刻。