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实践技能：第一站病案分析
41
李某，女，70岁，退休职员。年2月18日初诊。
患者1天前不慎摔倒，右手着地，当时即感疼痛，不敢活动，今日来我院就诊。
查体:右手腕部肿胀，压痛，活动度因疼痛无法测得，可见餐叉样畸形，可及骨擦音及骨擦感。舌质暗红，少苔，脉弦数。腕关节侧位X线片示:桡骨远端可见一骨折线，骨折远端向背侧分离。
解析:
中医疾病诊断:骨折；中医证候诊断:气血瘀滞证。
西医诊断:桡骨下端骨折(伸直型)。
西医诊断依据:
.患者1天前不慎摔倒，右手着地，当时即感疼痛。
.右手腕部肿胀，压痛，活动度因疼痛无法测得，可见餐叉样畸形，可及骨擦音及骨擦感。
.腕关节侧位X线片示:桡骨远端可见一骨折线，骨折远端向背侧分离。
中医治法:补益气血，活血化瘀。
西医治疗措施:
.依据X线片行手法整复，夹板固定。
.接骨七厘片内服。
.定期复查，不适随诊。
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42
陈某，女，8岁。年1月9日初诊。
2天前患儿出现发热，鼻塞流涕，偶咳，自服感冒冲剂效果不佳，1天前出现头面部及胸背部皮疹，瘙痒，部分结痂。
查体:T38.2℃，P96次/分，R24次/分。精神可，面红润，躯干部可见散在红色丘疹及疱疹，疱浆清亮，少许结痂，全身淋巴结无肿大，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，心肺未见异常，腹软，肝脾未触及。舌质淡，苔薄白，脉浮数。
辅助检查:血常规:白细胞4.6×10^9/L，中性粒细胞百分比45%，淋巴细胞百分比53%。
根据上述摘要，在答题卡上完成书面分析。
解析:
中医疾病诊断:水痘；中医证候诊断:邪郁肺卫证。
西医诊断:水痘。
西医诊断依据:
.冬春季发病，有水痘接触史。
.初起有发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状，其后颜面、躯干分批出现斑丘疹、水疱、结痂。
.周围血白细胞计数正常或稍低，淋巴细胞相对增高。
中医治法:疏风清热，解毒利湿。
方剂:银翘散加减。
药物组成、剂量及煎服方法:
连翘15g，金银花12g，苦桔梗9g，薄荷3g(后下)，竹叶9g，生甘草5g，芥穗9g，淡豆豉9g，牛蒡子9g。
三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。
西医治疗措施:
.对症治疗:皮肤瘙痒可应用含0.25%冰片的炉甘石洗剂或5%碳酸氢钠溶液局部涂擦。
.抗病毒治疗:对重症或有并发症或免疫功能受损的患者应及早使用抗病毒药。首选阿昔洛韦。
.继发皮肤细菌感染时加用抗菌药物。糖皮质激素对水痘病程有不利影响，可导致病毒播散，应禁用。
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43
孙某，男，40岁，职员。年2月18日初诊。
长期从事伏案工作，半年前出现颈项部僵硬疼痛及左上肢放射痛，每于受凉及劳累后加重。半月前因受凉，颈项、左上肢疼痛加重。现颈项部僵硬疼痛，转颈活动受限，左上肢放射痛。遇寒加重，热敷后疼痛减轻，睡眠差，饮食尚可，大小便正常。
查体:臂丛神经牵拉实验阳性，椎间孔挤压试验阳性。颈椎X线检查示:颈椎生理曲度变直，C4-7椎体边缘增生，椎间隙变窄。舌淡红，苔白，脉弦紧。
解析:
中医疾病诊断:痹证；中医证候诊断:风寒湿阻证。
西医诊断:颈椎病(神经根型)。
西医诊断依据:
.长期从事伏案工作，半年前出现颈项部僵硬疼痛及左上肢放射痛，每于受凉及劳累后加重。
.臂丛神经牵拉实验阳性，椎间孔挤压试验阳性。
.X线检查示:颈椎生理曲度变直，C4-7椎体边缘增生，椎间隙变窄。
中医治法:祛风除湿，温经通络。
方剂:羌活胜湿汤加减。
药物组成、剂量及煎服方法:
羌活、独活、白芷、升麻、葛根、苍术、白术、白芍、防风各10g，川芎6g，蔓荆子、藁本各12g，甘草3g。
七剂，水煎服。日一剂，早晚分服。
西医治疗措施:
.可使用非甾体类抗炎药、肌肉松弛剂及镇静剂对症治疗。
.局部有固定且范围较小的压痛时，可局部封闭治疗。
.手术治疗。适应证:①各型颈椎病经严格的非手术治疗无效，症状严重者。②神经根与脊髓压迫症状逐渐加重或反复发作者。常用的术式:①前路椎间盘及骨刺切除、椎体间植骨融合术:主要适用于神经根型和脊髓型颈椎病。②侧方减压和椎间融合术:主要适用于椎动脉型和神经根型颈椎病。③颈椎后路减压术或椎管扩大术:适用于经前路手术后效果不佳，多节段椎管狭窄者。
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44
患儿，女，3岁。年11月26日初诊。
患儿3天前无明显诱因出现发热，咳嗽流涕，近1天来，颜面、躯干发现斑丘疹、水疱，大小不一，大者如黄豆，小者如粟米，内含水液，晶莹明亮，浆液稀薄，分批出现，检查患儿头角发际皆有高粱米大之水痘，胸背部较多，四肢散在。皮疹瘙痒，分布稀疏，此起彼伏，舌尖微红，苔薄黄，脉滑数。既往体健。有水痘接触史。
查体:T39.1℃，P次/分。体重15kg，发育正常，精神欠佳，呼吸稍促，皮肤稍红，颜面、躯干部可见粉红色斑丘疹、椭圆形小水疱，顶满无脐，晶莹明亮，浆液稀薄，大小不等。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖冲动位置及心浊音界正常，心率次/分，心律齐，未闻及明显杂音。余无异常。
理化检查:血常规:WBC4.5×10^9/L，L%55%。ELISA检测:病毒抗体阳性。
根据上述摘要，在答题卡上完成书面分析。
解析:
中医疾病诊断:水痘；中医证候诊断:邪郁肺卫证。
西医诊断:水痘。
西医诊断依据:
.冬春季发病，有水痘接触史。
.初起有发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状，其后颜面、躯干分批出现斑丘疹、水疱、结痂。
.周围血白细胞计数正常或稍低，淋巴细胞相对增高。
.ELISA检测:病毒抗体阳性。
中医治法:疏风清热，利湿解毒。
方剂:银翘散加减。
药物组成、剂量及煎服法:
金银花6g，连翘6g，桑叶10g，梧梗5g，生薏苡仁10g，板蓝根6g，蝉蜕3g，牛蒡子6g，六一散10g(包煎)。
三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。
西医治疗措施:
.对症治疗:皮肤瘙痒可应用炉甘石洗剂或5%碳酸氢钠溶液局部涂擦。
.抗病毒治疗:首选阿昔洛韦。
.继发皮肤细菌感染时用抗菌药物。
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45
董某，男，45岁，已婚，职员。年7月9日初诊
患者上腹疼痛反复发作2年，未系统治疗。现症:胃脘灼热胀痛，嘈杂，脘腹痞闷，口干口苦，渴不欲饮，不思饮食，身重肢倦，尿黄，大便不爽。
查体:T36.5℃，P80次/分，R19次/分，BP/80mmHg。全腹软，剑突下压痛，无肌紧张及反跳痛，墨菲征(-)，麦氏点无压痛。舌质红，苔黄腻，脉滑。
辅助检查:腹部B超示:未见异常。胃镜示:胃窦黏膜充血，水肿，红白相间，黏膜粗糙不平，可见小灶性糜烂，幽门螺杆菌检查。
解析:
中医疾病诊断:胃痛；中医证候诊断:脾胃湿热证。
西医诊断:慢性浅表性胃炎。
西医诊断依据:
.症状:胃脘灼热胀痛，嘈杂，脘腹痞闷反复发作。
.查体:剑突下压痛，无肌紧张及反跳痛，墨菲征(-)，麦氏点无压痛。
.腹部B超示:未见异常。胃镜示:胃窦黏膜充血，水肿，红白相间，黏膜粗糙不平，可见小灶性糜烂，幽门螺杆菌检查(+)。
中医治法:清利湿热，醒脾化浊。
方剂:三仁汤加减。
药物组成、剂量及煎服方法:
杏仁(后下)、白蔻仁、通草、法半夏、竹茹、藿香各10g，厚朴、薏苡仁、滑石各15g。
西医治疗措施:
.一般治疗:包括饮食疗法和消除病因。
.药物治疗:
(1)根除幽门螺杆菌:若幽门螺杆菌阳性者可用三联疗法(克拉霉素、奥美拉唑、甲硝唑)等治疗。
(2)促胃动力药:多潘立酮(吗丁啉)10mg，每日3次，饭前15~30分钟口服。
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