《伤寒论》条“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，吐脓血，泻利不止，为难治。麻黄升麻汤主之。”组方：麻黄二两半、升麻一两一分、当归一两一分、知母、黄芩、葳蕤各十八铢，石膏、白术、干姜、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草各六铢。虽然手足口病的病名是现代才有的，但是发病特点很明显，与麻黄升麻汤证的病机不谋而合。
升降散乃清代杨栗山所创，由僵蚕、蝉蜕、大黄、姜黄组成。方中僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，杨栗山谓：“一升一降，内外通和而杂气之流毒顿消矣……名升降，亦双解之义”。四药相合，有升降相因，表里双解，寒温并调之妙。
在病案分析之前，先有几点需要探讨：
1.古方的剂量问题。经查阅相关资料显示，古方中1两应当相当于现在的13.8克。
2.在古方今用时，麻黄与升麻的配伍相当重要。麻黄与升麻是一散一升的作用，通过配伍，麻黄的作用将更加突出。
接下来，讲到手足口病，是属于瘟疫病，中医看病讲究“天人合一”。
案1：患儿张某，女，3岁，漳州市长泰县。
初诊（年11月1日）：患儿三天前不慎感受外邪后出现低热，体温38℃，纳差，腹痛，口腔、咽、软腭、颊黏膜、齿龈出现疼痛性粟粒大小水疱，周围绕以红晕，破溃成小溃疡，同时手足出现皮疹，在手足的背侧面和手指(趾)背侧缘、甲周围、掌跖部，出现数目不定的水疱，无恶风恶寒、恶心呕吐等症。辰下：除手足口小水疱外，于臀部及肛门附近，躯干及四肢见水疱样皮疹，底盘发红，色有深浅，感觉刺痒，手心汗出，夜寐不安。治予“麻黄升麻汤合升降散加味”散寒清热，升清降浊。
具体处方如下：麻黄10g升麻10g生石膏20g黄芩10g知母10g茯苓20g干姜6g桂枝6g僵蚕10g姜黄10g酒大黄10g蝉蜕6g,x3剂，水煎服，日一剂，分早晚温服。
二诊（年11月4日）：患儿服上方药后，咽喉部水疱消除，纳可，手心仍潮汗，夜寐仍不安。在上方的基础上，加“麻杏苡甘汤”，
具体处方如下：麻黄10g升麻10g杏仁10g薏苡仁30g生石膏10g甘草10g蝉蜕6g姜黄10g僵蚕10g酒大黄6g茯苓20g天冬10g桂枝5g淡豆豉10g白术10g干姜5g玉竹10g,x6剂，水煎服，日一剂，分早晚温服。
6日后随访，患儿家属诉诸症消失，无特殊不适。
按：该病病机为内有湿热蕴郁，外感时邪病毒所致。患儿先天禀赋不足，脾胃虚弱，加之平素饮食不当，食滞更伤脾，脾伤则不能化食而生热，不能化水则生湿，湿热蕴郁于体内待机而发，邪病毒使机体内的湿热之邪发于皮肤，脾主四末则手足有疹；脾开窍于口，则咽痛，舌，口腔有疱疹溃疡；湿热之邪下移，则发于肛门周围。予“麻黄升麻汤合升降散”散寒清热，升清降浊，解毒祛湿。方中麻黄能发散肺经火郁;升麻可升降解毒，使蕴郁得升，邪能外达；僵蚕、蝉蜕袪风解痉、散风热、宣肺气，宣阳中之清阳；大黄、姜黄荡积行瘀、清邪热、解温毒，降阴中之浊阴。
指导意见：是案为远程会诊，时值秋冬之交疫毒流行，其孩恰中邪毒，热毒内蕴为火，炎于上则见口腔溃疡热肿；热结于中下之焦，则手足可见红色疱疹。麻黄升麻汤，宜外散其寒而透邪；内清其热而泄毒；合用升降散则使气机得畅，而利于邪毒透解清泄。辨证得当，用方适宜，古方亦能治今病也。
案2：李某，女性，61岁，退休药师。
初诊（年05月10日）：缘于2年前患者因解鲜血样便医院，入院后行相关检查后诊断为“直肠癌”并行手术治疗，术后恢复可，2年来患者反复解稀便，大便日解5-6次，量少，排便不爽，紧张或情志不遂时症状加剧，精神疲乏，面色欠华，背部拘急不适，纳可寐安，小便可，舌淡红苔薄白，脉弦细。
本病辨证为肝郁脾虚、气机不利，故予调和肝脾、升津舒经、升清举阳，方选小柴胡汤合葛根汤加减。
处方：柴胡10g半夏10g黄芩10g桂枝10g茯苓30g白术20g炙甘草10g葛根30g麻黄6g杏仁10g生白芍10g干姜10g。3剂，水煎，日1剂，早晚温服
二诊（05月13日）：患者昨日感受风寒之邪后出现咳嗽、咳痰、咽痛、咽痒，解稀便，日约5-6次，量少，排便不爽，精神疲乏，面色欠华，背部拘急不适加剧，纳可寐安，小便可，舌淡红苔薄白脉浮，故今予葛根汤加减以升清举阳，解表散寒。
处方：葛根30g桂枝10g生白芍10g炙甘草10g生姜10g大枣10g麻黄10g茯苓20g半夏10g，3剂，水煎，日1剂，早晚温服。
三诊（05月16日）咳嗽、咳痰、咽痛、咽痒好转，解稀便，日约5-6次，量少，排便不爽，精神疲乏，面色欠华，背部拘急不适加剧，纳可寐安，小便可，舌淡红苔薄白脉浮，续予葛根汤加减以升清举阳，解表散寒。
四诊（05月20日）患者无明显咳嗽咳痰，但仍有咽痛，解稀便稍好转，日约4-5次，量少，排便不爽，精神疲乏，面色欠华，背部拘急不适好转，纳可寐安，小便可，舌淡红苔白厚脉沉，患者脾胃虚弱，久之伤及脾阳，加之患者癌病术后，伤及脾肾之阳，故致泄泻；患者本为阳虚，气机运化无力，湿浊内生，郁而化热，上蒸于咽喉，故致咽痛，今表证已解，故治予“附子理中汤合苓桂术甘汤加减”以温阳健脾祛湿。、
处方：黑附片先煎10g干姜10g党参10g炒白术10g炙甘草10g茯苓50g桂枝20g生白芍10g，7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。
五诊（05月27日）：患者解稀便，日约3-4次，量少，排便不爽，精神疲乏，面色欠华，仍有咽痛，背部拘急不适好转，纳可寐安，小便可，舌淡红苔黄厚脉沉，患者本为阳虚，运化无力，湿浊内生，水湿下渗肠道，则出现泄泻；久之蕴而化热，热郁于上，灼伤精液，故致咽喉不利，此为麻黄升麻汤证，故予“麻黄升麻汤加减”以发越郁阳，清肺温脾。
处方：麻黄10g升麻10g知母10g黄芩10g当归10g石菖蒲10g天冬10g白芍10g茯苓30g桂枝10g白术10g甘草6g干姜10g生石膏10g，3剂，水煎服，日1剂，早晚温服。
六诊（05月30日）患者大便日解2-3次，质软，尚不成形，量少，精神尚可，面色欠华，咽痛好转，无明显背部拘急不适，纳可寐安，小便可，苔较前退，续予上方3剂，诸症明显好转。
按：本案所患系直肠癌术后、解稀便为主要见症，属中医学“泄泻”范畴。患者为老年女性，癌病术后，伤及脾肾之阳，加之平素情志不遂，厥阴肝木条达不畅，肝郁乘脾，脾虚运化失司，水湿下渗肠道，则出现泄泻；脾气亏虚，气血化生不足，无以濡养肢体则面色少华；肝郁脾虚，致经气不利，气血运行不畅，致背部拘急不适。
舌淡红苔薄白，脉弦细是肝郁脾虚证之象病因病机：肝郁脾虚、肝脾不调、气机不利；故治予小柴胡汤合葛根汤加减以调和肝脾、升津舒经、升清举阳；后因感受风寒之邪后出现咳嗽、咳痰、咽痛、咽痒，治予葛根汤加减以升清举阳，解表散寒；再因表寒已解，考虑患者本为阳虚，气机运化无力，湿浊内生，予“附子理中汤合苓桂术甘汤加减”以温阳健脾祛湿；咽痛仍较甚，结合患者症状及舌脉，是证与《伤寒论》：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，侯咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”相符，患者本为阳虚，运化无力，湿浊内生，久之蕴而化热，热郁于上，灼伤精液，故致咽喉不利，此为阳气内郁，肺热脾寒之象，故予“麻黄升麻汤加减”以发越郁阳，清肺温脾，诸症好转。
指导意见：下利病余临床常以六经辨证之，或从三阳，或从三阴辨证，为其纲要。是案患者以花甲之年、再加肠癌手术之后，脾肾之气已虚，其时，脾之升清与肾之封藏失司，则泄利反复不已，此为常也；邪犯肌表，一则使太阳经气不舒，二者少阳气机不利，皆可致泄利增多，此属变矣。故是案一至四诊，或以葛根汤、小柴胡汤治在三阳，或以附子理中汤、苓桂术甘汤治其三阴。然是案之难点在于：患体之本阳虚寒在下，而标热于上，下寒越盛则上热越盛，上热可见咽痛、下寒则下利不已，其为难治之证。方宗仲师之麻黄升麻汤发越郁阳于上、温养脾肾于下，故能上下兼治、攻补兼施，而得咽痛、下利皆除之效。辨证得当，用方适宜，古方亦能治今病也。
赞赏
