病案
姓名：曾某，女，59岁；就诊时间：年11月20日。
主诉：头晕1月余。
头晕一月伴头眩，有时耳鸣。素来因劳累或感冒后即易诱发眩晕头昏，而且朝暮均会加重。此次头晕起于十天前感冒痊愈之后。现患者精神疲乏，脸颊部有蝴蝶般色斑，口干引饮但喜热水，胃脘无不适感，食一般，大便稀溏，日二次以上，梦多，血压低，90/60，一周前曾住院治疗，西医诊断“颈椎病”。脉沉弦，舌稍暗红苔薄白；
1、从少阳治：柴胡15黄芩10姜半夏20党参15生姜12大枣10炙甘草10钩藤15茯苓15：四剂。
2、从苓桂剂：茯苓60桂枝30炒白术45灸甘草20钩藤20：三剂。
/12/4：药后晕不显减，仅食增而已，处方益气聪明+补气阴降肝阳方；炙黄芪45党参15炒白术15茯苓20姜半夏15钩藤20麦冬10升麻10葛根30黄柏10灸甘草10木瓜10炒薏米仁30山茱萸10生地15黄精10：七剂，昏去，尤其起卧晕去。
/12/11：但身体转动仍晕，大便稀，仍口苦，口干晨起口苦明显。舌稍暗苔薄白，脉浮弦。取柴胡剂合益气聪明剂治之：去生地，黄柏，加柴胡10黄芩10，倍葛根50：七剂。
/12/19：头昏明显减轻，转身已不昏了，只有偶然劳作头昏了，舌暗红苔薄不腻，脉弦细，仅从益气聪明治：炙黄芪45党参15炒白术15茯苓20姜半夏15钩藤20黄精15升麻10葛根60黄柏5灸甘草10木瓜10山茱萸10炒薏米仁20生地15天麻15：10剂，服半个月。
/12/31；续减。甚喜。脸色佳，头昏基本消失，食增，精神增，大便三次不稀，习惯性如此，不耐劳作，颈后稍有不适感，脉稍弦缓不紧，舌稍淡紫苔薄腻，已薄了许多，仍在上法出入，取补中益气合益气聪明汤：去天麻，加山药10当归10：10剂服半个月。
/1/15：头昏去，但昨天又晕了一次，左手稍有麻感，舌稍暗苔薄稍腻薄，脉沉弦弱，守上方与法，仍以益气聪明汤合六味地黄加减：炙黄芪45党参15炒白术15茯苓20姜半夏15钩藤20黄精15山药10熟地15山萸肉10升麻10葛根60黄柏5灸甘草10木瓜10炒薏米仁20生地15天麻15鸡血藤10：14剂，服半个月。
/2/23：头昏未再发作，食睡改善，精力增沛，二便正常，一个月未再感冒，脸色红润，色斑见淡，老年斑消失，手麻不再，舌稍淡暗苔薄略腻，脉沉弱。索药做成蜜丸，处益气聪明合调肝汤+水陆二仙，服食三个月，以资巩固。
眩晕是临床常见病、多发病，它包括西医学的高血压、低血压、贫血、美尼尔氏综合症、神经衰弱、颈椎病等。中医认为，眩和晕是两种不同的症状。眩指眼花，视物模糊；晕系头晕，或昏蒙不清或摇晃不定。因二者往往互相并见，故统称眩晕。“眩晕”在《伤寒》、《金匮要略》没有专门的论述，而见于多种病变之中，如《伤寒》太阳病中有吐，下后，气上冲胸，起则头眩……身为振振摇者，言为脾胃虚弱饮邪为患者，有邪在少阳的目眩；有肾阳虚，寒水为泛之头眩。《金匮》书中论述更详。如第三篇百合病之头眩；第五篇附篇中记载脾肾阳虚家挟风寒之头眩，历节病中之头眩；黄疸病之头眩，皆为湿热所致者；虚劳病篇阴阳两虚之头眩；痰饮病篇多处论述有关头晕等。归纳起来不外有寒热虚实证，虚证多责之脾肾，实证多为痰饮，湿热，外邪为患，故后世医家有“无风不作眩”、“无痰不作眩”、“无虚不作眩”的说法。
本案患者有“口干、口苦、脉弦”的小柴胡证，又有“大便稀溏”的脾胃虚弱证，初诊从单纯的少阳风火和脾虚水饮论治，效不明显，同时该患者有个明显的特点是眩晕和劳作关联密切，此为辨证的“眼目”，《灵枢·口问》说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，《素问·举痛论》说“劳则气耗”，气虚清阳不升，故眩晕随劳顿发作，二诊转从气阴亏虚入手，以李东垣益气聪明汤为主方加减，最终症状缓解。益气聪明汤出自《东垣试效方》卷五，由黄芪、人参、升麻、葛根、蔓荆子、白芍、黄柏、炙甘草组成，具有补中气、升清阳、散风热之功效，善治中气不足、清阳不升而致风热上扰、头痛眩晕、内障初起、视物不清、耳鸣耳聋或齿痛等症。
跟师心得1、脾气虚与肾阴虚并存之眩晕
受西医高血压病的影响，说到眩晕和头昏，容易联想肝肾阴虚。认为其病机之要在肝，包括肝火、肝阳、肝风，并认为从肝火到肝阳再到肝风，实则是由实转虚的至虚中夹实的过程，总归与肝风有关。其实，验之临床，似有三个事实：一是中医眩晕之病虚实夹杂以虚为主，景岳说“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼瘀者不过十之一二耳”。二是有高血压病引起者，也有血压偏低引起者，本案即是血压偏低眩晕案例。三是西医高血压病有见眩晕者，也有不见眩晕者；有属肝者，也有属脾肾心肺者；更有五脏之间气血阴阳相互并见者；本例就是以脾虚为主兼有肾阴不足眩晕案例。
2、脾胃气虚与肝肾阴虚眩晕特点及其病机
清晨脾胃清阳升发乏力，故易晨起容易头昏加重；入暮肝阴之阴更加不足，故易夜幕时分晕眩明显。本案既有脾胃气虚，又有肝肾阴虚，故朝暮头昏眩晕均会加重，但脉症上以脾气虚清阳不升为主，病机上肾阴虚风阳上冒为次。辨证阴虚的眼目一是口干，但毕竟以气虚为主，故虽渴但喜热饮；二是舌暗红，所谓时病重舌苔，杂病重舌质，相对言确实如此；三是脾胃气虚与肝肾阴虚可以不仅可以同时存在，而且可以相互影响，即气虚日久可以伤阳，也可以损阴；反之阴虚日久也可以伤血，也可以伐气，即《内经》所说的“阴虚者无气”，最后形成气阴两虚，或气虚夹阴虚，或阴虚兼气虚。本案即是脾胃气虚兼肝肾阴虚。
3、气阴两虚的法、方、药
既甘温益气升清，又滋水涵木潜阳，甘温与柔阴，沉潜与升浮同用，益气聪明汤与杞菊地黄合方可也。本例气虚为主，故二诊起，摒弃从少阳冒风火和痰饮犯清阳，急转从益气聪明为主，重用芪、参升太阴之清气；阴虚为次，轻用“三补”之地、萸、药加黄精，柔肝养肾之阴；黄柏苦寒泻下焦之阴火，钩藤甘凉平肝风，天麻甘平息虚风，更加半夏之燥湿化痰降逆，合天麻和白术，恰是半夏白术天麻汤之主体，乃气虚之昏眩，多因太阴脾经和足阳明胃经素有痰湿，又冒风寒，痰湿厥逆上冲之故也；而地、萸、药、精、木瓜之。药虽平淡稍似繁杂，但切中病机，有序布阵，故可愈此常见之头昏。
4、血压与气虚阴虚：血压升高之头昏，阴虚多见；血压低之头昏，则气虚多见。但也未必尽然。血压高者有气虚甚至阳虚者，血压低者也有肝火甚至痰热者，至其兼夹则更不可以血压之高低而印定眼目，要在辨证。
（此病案由曾庆明名中医工作室魏医生整理供稿）
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