《孙子兵法》云：“凡战者，以正合，以奇胜。故善出奇者，无穷如天地，不竭如江河。……战势不过奇正，奇正之变，不可胜穷也。奇正相生，如循环之无端，熟能穷之。”作战之法，以正兵（主力部队）合战，以奇兵取胜。善于出奇制胜者，往往能抓住战机，运筹帷幄，灵活机动，突发奇师。用药如用兵，仲景立法遣方用药，除其常规辨证施治外，有时则独避蹊径，根据疾病阴阳变化之机，以及病机变化的趋向性随机用药。因此，有些治法超乎寻常，破戒常规，灵活多变，创立了许多出奇制胜之术。下面试举几例，以探其奇。

1.肝病治脾

《金匮》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝有病先实脾，是具有远见卓识者方能为之，仲景称其为上工，犹如运筹帷幄之中，能决胜于千里之外；肝有病而惟治其肝者，是一般治病用药法，仲景称其为中工，犹如只见树木，不见森林。肝病先实脾，是因脏病有相互传化与制约关系，临床诊治时要有预见性，可视其病势传化趋向，先安未受邪之地脾脏，以制止疾病传变。徐大春说：“是故传经之邪，而先夺其未至，则所以断敌之要道也；横暴之疾而急保其未病，则所以守我严疆也。”以此类推，见脾之病，先治肾；见肾之病，先治心；见心之病，先治肺；见肺之病，先治肝，皆能防止病邪流窜蔓延。

《金匮》脏病治腑亦为奇招，因脏病之病理产物，如痰、水、血、食等，与其所合之腑密切相关，故治其腑，即能达到治脏之目的，如肾病治膀胱，心病治小肠，肺病治大肠，肝病治胆，脾病治胃，都能取效。

2.虚劳可击

仲景云：“虚虚实实，补不足，损有余。”补其不足，损其有余，是中医治病的基本大法。对“虚虚实实”，注家多据守上阁本《灵枢·九针十二原》“无虚虚，无实实”，训作临证之戒语，即不要虚证用攻法，不要实证用补法。若按《金匮》“虚虚实实”原文解，即虚证用攻法，实证用补法，或作虚中夹实者攻之，实中夹虚者补之，盖指临证视病情变化灵活用药，或是针对“至虚有盛候”、“大实有羸状”提出的治法。

《金匮》有实例可佐证之，如虚劳病，其病理实质是阴阳气血营卫俱虚损，其常规治疗以补益为大法，而用大黄蟅虫丸治虚损，却反其常规用药，以攻为守，直击虚损干血。干血虽属实，是次要问题，虚损才是病变的关键，然大黄蟅虫丸组方却重攻轻补，用大剂量峻猛攻逐破瘀之药大黄、桃仁、蟅虫、水蛭、蛴螬、虻虫等，仅用少量甘草、芍药、干地黄以顾其虚，此乃破瘀生新，逐瘀扶正之法。近人用大黄蟅虫丸治脑血栓形成、脑栓塞、乙肝、肝硬化、肝癌等，即取虚劳击之之法。

又如支饮咳嗽，心烦，胸中痛，病延及百日或一岁，仍可用十枣汤攻逐水饮积聚；下利病至其年月日时复发者，是病邪未尽之故，仍可用大承气汤攻下积滞。久病虚而夹实，采用“虚虚”之法，除邪务尽，成败在此一击，负责后患无穷。

3.实证可补

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”此肝实病采用实脾之法，亦为实证用补之例。研究《金匮》病证寒热定性及虚实辨证，主要依据方药判断，若用温补方药者属虚寒，若用清泻方药者属实热，这种推理方法符合中医医理，无可非议。但对有些病证，若换一个角度审视，依据其症状表现判断，其结果则大相径庭。如“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”从其症状与病机看，气滞痞满，痰涎阻塞是其主要表现，用枳实薤白桂枝汤行气消痞化痰，是常规治疗；从“人参汤亦主之”看，其与前方所主之证候应一致，那么人参汤就是实证用补了。

又如腹满病出现大寒、大痛、呕而拒食，寒气上冲腹皮，腹部出现块状物痛而不可触及，这与实证腹痛诊断要点基本一致，尚看不出虚证迹象，而用大建中汤大建中气，亦为实证用补。

实证可补否，可补。临证对一些实证采用行消开导之法不效者，往往一补收功。因为疾病的发生，即阴阳失衡，而疾病变化之机总在阴阳之间进退，或阴进阳退，或阳进阴退，或虚或实，或寒或热，总在衡动变化之中，治疗或补正以逐邪，或逐邪以顾正，皆能使阴阳协调平衡，可达殊途同归之目的。胸痹“阳微阴弦”病机，即揭示了阴阳之间的变化机理。人参汤、大建中汤所治之病证，既有阳虚又有阴盛，当阴气盛实证象突出时，也可补虚以逐其实。实证用补，即“实实”之法，亦为仲景出奇制胜之灵活变法，非常规疗法。

4.热毒用温

《金匮》有关毒邪致病者，以阴阳毒为代表。毒者火热盛极之谓也。阳毒面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，吐脓血；阴毒面目青，身痛如被杖，咽喉痛。阴毒与阳毒无寒热之别，只是阳毒热象尤著，阴毒瘀血突出罢了，治疗均以升麻鳖甲汤活血解毒为基础方，但阳毒却出乎意料地用了蜀椒、雄黄两味辛温药，而阴毒去之。此热毒用热药打破了“热者寒之”与“疗热以寒药”的常规用药。此千古疑问，至今尚无统一认识，有“以阳从阳欲其速散”释之；有作错简论之。近人程氏用升麻鳖甲汤治血小板减少性紫癜、过敏性紫癜，药后无任何不良反应，并观察到若不加川椒，患者服药后有恶心，头昏反应，说明仲景原方组成无错误。

又如治肠痈化脓而热毒未净的薏苡附子败浆散，方中有附子，亦为治热毒用了温药。余曾治一例肠痈化脓形成包块患者，取薏苡附子败浆散加味，方中用附子亦未见不良反应。

热毒发展至极期，也将是寒热转化之关键点，如阳毒吐脓血与与肠痈化脓后，亦有阳虚病理，所谓“热极生寒”也，此时在清热解毒基础上，配用一些辛热药，既能促使病情转化，热毒透发，又能顾及机体阳气。

5.妊娠无忌

《金匮》对妊娠妇女特别重视养胎，并提出逐月分经养胎观点，同时也提及妊娠忌食之物。但在治妊娠病方面，却突出有是证即用是药，尚无禁忌云云。如妊娠宿有癥积者，用桂枝茯苓丸活血消瘀化癥保胎；妊娠腹中痛者，用附子汤温阳散寒，暖宫安胎，或用当归芍药散调理肝脾，活血利湿；妊娠恶阻，用干姜人参半夏丸散寒化饮，和胃降逆。历代医家认为妊娠应慎用或禁用桃仁、丹皮、川芎、附子、干姜、半夏、冬葵子等，仲景却广泛用治妊娠病，也被后世临床医家证明行之有效。

仲景《妊娠病》篇共有10方，其中4首方有川芎，尤其妊娠常服方当归散与妊娠养胎方白术散都有川芎，说明能“下入血海”的川芎，可通过活血祛瘀以达养胎。对妊娠无忌，学者多据《内经》“有故无殒”理论作注，即用药可直捣病源，病去则胎安。这给后世治妊娠病用药创立之了楷模，解除了医者禁固思想。

周学霆《三指禅·胎前全凭脉论》：“其用药也，离离奇奇，……无药可以安胎，无药不可以伤胎，有何一定之方，有何一定之药也。彼本草所论安胎，药性所言禁服，不过为初学导之先路，拘成见者，赵括读父书而丧师也。”

6.产后重攻

产后当补是因产后气血虚损，机体需要修复调养，如用当归生姜羊肉汤。产后重攻是因产后多瘀血、恶露、燥屎结滞等。产后虽有实邪结滞，但产后气血营卫空虚必然存在，权衡此虚实并存之矛盾，仲景毅然用攻，使邪去病除，机体康复。如产后胞宫瘀血结实者，用下瘀血汤破血逐瘀；产后恶露不尽或燥屎结滞者，用大承气汤通腑泻实；产后水与血俱结血室，用大黄甘遂汤破瘀逐水。又如阳旦汤、竹叶汤攻表发汗，竹皮大丸、白头翁加甘草阿胶汤清除里热，皆属攻除之范例。

仲景《产后病》篇共有8首方，除当归生姜羊肉汤、小柴胡汤，其余之方皆以攻为主，足以折射出产后重攻之精神。此即兵法所谓“无粮之师，贵在速战”之术，不要因循犹豫，坐失良机。若瞻前顾后不敢攻击，邪必耗正，或忌攻用补，必助长邪气。对产后病人，去瘀可以生新，去邪可以扶正，故产后攻邪之法，亦能使产妇气血阴阳快速恢复平衡协调。

7.反药合伍

据《蜀本草》记载：《本经》载药种，相反者十八种。到金元时期将其概括为“十八反”，并编成歌诀，罗列出了具体相反药物组别。《金匮》甘遂半夏汤方有甘遂与甘草配伍，赤丸方中有半夏与乌头配伍，属“十八反”配伍禁忌范畴。半夏甘遂汤的配伍应用，陈元犀《金匮方歌括》谓：“甘遂与甘草相反而同用之者，盖欲其一战而留饮尽去，因相激而成也”；张璐《医通》谓：“盖甘草缓甘遂之性，使不急速，徘徊逐其所留。”此方相反药配伍，即取其药性相反相成之理。这种配伍方法是一种奇妙的构思，今人验之临床尚未见毒副作用，反有显著疗效，说明“十八反”配伍禁忌并非绝对禁区。

在仲景用反药配伍的启示下，后来医者作了大胆的尝试，创制了许多反药配伍应用方，如《千金要方》《济生方》《本草纲目》等方书中都有反药配方的记载。李时珍指出：“甘草与藻、戟、遂、芫四物皆反；而胡洽居士治痰癖以十枣汤加甘草、大黄，乃是痰在膈上欲令通泄，以拔去病根也。……故陶弘景言古方亦有相恶相反乃并不为害，非妙达精微者不能知此理。”

孙子云：“能因敌变化而取胜者，谓之神。”仲景在辨证施治前提下的出奇制胜术，发人深思，其用药出神入画，匠心独运，真可谓“天马行空，独往独来”，非庸医所能为之。究其所以然，关键是抓住了疾病病机之转化而及时用药。证候一般相对稳定，有阶段性，但病机无时不变，尤其针对疾病阴阳变化之机，或补或攻，或温或清，就要视其病机变化的趋向性，权衡利弊，随机用药，促使阴阳平衡，疾病转愈。仲景谓：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，即包含着随证候阴阳变化之机而用药。因此，“病机”与“战机”一样重要，治病若能准确及时掌握“病机”，就能取捷效，就能创造奇迹。

著名中医颜德馨说：“正路走不通，曲线求之，兵法上叫它‘偏师借重’，兵无常势，活法圆机。”

参考文献：略

文节录于《金匮证治精要》第二版.张建荣编著，北京：人民卫生出版社，年出版。