补中益气汤和升陷汤都是大家非常熟悉又是在临床中常用到的方子，但在实际的应用中很多人都是整方在套着用，虽然有时候会有所加减，但一般仍然是很难摆脱套整方来用的思维。

另外在使用时多针对的也是一些症状，或者是针对某一个特殊的脉象。其实网上流传的使用补中益气汤的脉象并不一定是此方最恰当用法。

今天来简单的谈一下这两方的一些区别，以及在临床用怎么来应用于脉证，怎么把这些组方的药拆开来用。以形成根据自己诊断的四诊信息让组方更适合病人的情况，而不是整方套症状或脉象。这样也可以根据四诊信息和用药让自己更的应用更清晰化一些。

先来看一下两方的用药对比。

补中益气汤

黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归

升陷汤

生黄芪知母柴胡桔梗升麻

两方中均有黄芪、柴胡、升麻。

在这两方中药的用途类似，黄芪补肺气，柴胡升肝气，升麻升胃气。

下面再看一下两方中有差异的药。

补中益气汤中还有白术、陈皮、人参、甘草、当归。

白术、甘草、人参均可补中焦之气，同时人参还可以补上焦之气，这三种药所补之气同黄芪相比较的话均为偏阴之气，同时还能运化中焦、补益中焦，增强中焦脾胃能力，加强从饮食来源上的自主运化，自主生成为自身所需的精微物质。

气也是精微物质的一种，有偏阴属性和偏阳属性之分别。黄芪之气和人参、白术、甘草之气相对比，黄芪所生之气要偏阳一些，偏补上焦肺。但黄芪要转化为这个补的气仍然需要中焦的运化才能生成。

没有可能中焦不运化了，再用药仍然还可以补上气的道理。人无胃气则死，这个是谁也没有办法的事情。

陈皮可以理气，相对方向性走动性均不强。当归理肝气，补肝气、肝血，也是偏阴气为主。

那么再看升陷汤中其余不同的两味药，知母和桔梗。

知母属于相对比较寒的一个阴药，在原方义中是因为怕虚人不耐黄芪之稍热，加知母以凉润，其实这个从谨慎角度讲，一般情况下可以不用，只要能控制住药力就没有这个问题。桔梗有比较流行的用法也是载药上行，本身也是有升的作用。

从目前对比的情况看，两方的用法上有相同的地方，也有很大的不同。

补中益气汤是以补益中焦之气为主，升陷汤则以专升为主。

其实在实际的应用中，这类病人反尔要以脉象作为用药的重要参考，症状同步作为诊断和用药的重要参考，但如果没有脉象，有一些情况在症状上未必非常明显。

比如在升陷汤加减法中就有加山茱萸、人参，以及增加升麻用量的方法，那么这个加减法除了症状外，因为很多时候症状上有轻重，但导致原因并不一定单一，因此脉象就是一个非常重要的参考。虽然很多时候根据症状用药也会有效果，也可以达到症状的平复，但有的时候可能会留下隐患，这个隐患可能连用方的人不一定知道。用药用方需谨慎，但如果很多基础的诊断、基础的用药，基础的理论无法达到的话，是很难做到真正的谨慎的。

下面我们用平脉的思路来应用一下这些药。

脉象图“左”“右”代表的是病人左右手的脉，按寸、关、尺的方向排列，即最左边浮中沉代表的是寸部，中间是关部，最右边是尺部。

如上图脉象图，脉浮缓，无外感，无汗出，表现为精力差，易疲倦，坐下就欲睡的年轻人，脉浮缓而大，脉质软，舌苔薄白。

这种情况下可以使用补中益气汤处理，其实使用桂枝汤加减效果可能更好。桂枝汤加上补上焦肺气、中焦脾胃气以及肝气、下焦肾气，当然是阴阳气都有的这种，效果会非常快，而且非常好。

当然所说的桂枝汤也是要拆解加减的，说桂枝汤是为了让大家理解上更便宜。

如果脉同时存在向上的势，也就是如上图脉水平方向有从底部向上顶，向外出的势，要稍加重阴药的量或者是加上怀牛膝来沉潜，严重的可以加龙骨、牡蛎来镇。

当然这种情况到更严重的上越的势非常少，也不是没有，可以加上金石药来镇。

这个脉图可参考《脉缓临证心得》这一篇文章，有更多一些的案例。

这种是脉象整体的一个变化，三部九侯中单独的一部或一侯均没有特别的的异常。整体的阳有不足，阴也有不足或虚。整体性的启动臓腑更合适一些。

很不少病人吃药后脉直接沉下去很多，也是非常有意思的事情。

这个脉象图在使用补中益气和升陷的时候就要注意了，特别要注意左尺的情况。

其实在使用方药的，使用脉象图和内经、伤寒的医理来处方的时候，基本上就是理法药方，中间其实是没有方的，只是最后组合了药才成了方，而不是先入为主的适合什么方然后再加减。这种方法几乎是和目前很多学中医的方法相反，现在流行的方式是什么呀？先问症状，有的是直接十问，然后开始套方，什么方适合这些症状。然后是症状有些多，那就多加药或者是加减。最后吃了有效果了，就再去套个理论。基本上是以方对病或者是以方对症在使用。想想看大家以前学的或者是现在正在学的是不是这个情况。

要学内经、伤寒之理，把中医基础理论学深一些学精一些，四诊诊断才能更精详，用药才能更精详。象最初学中医时也是喜欢看这个医案是用什么方治好的，又学到一个验方，看看这个方子是怎么用来治病的，或者是这个病是怎么怎么样治的等等。

当然学中医都不是一蹴而就的事情，有一个学习积累和实战检验的过程，需要水磨功夫。

象这个脉图出现上焦不足的情况时，由于中焦脾胃和肝的阴阳都相对还好，还算过得去，一般可以直接使用升药来解决，对中焦的补益可以相对少用或不用，直接升提为主就可以。

但是一定要注意左尺情况，左为阴，左尺为肾阴，为整体阴的一个大水库，这时候肾阴已经不足了，如果这时候单纯的大剂量的升提，上焦的不足是可以非常快的补充上的，但同时也会损伤左尺的肾阴，会加大肾阴的消耗，甚至可能会出现拔根的现象。

这个时候如果不加以顾护，前面的上焦不足的症状会缓解，但可能会留下拔肾气的后患。可能当时会表现出来，也可能很久以后才会表现出来。

这个脉象图的用药根据脉势以及病人的描述，症状描述其实也比较重要，也要参考。

比如病人说感觉气喘不过来，提不上来，那么就可以在黄芪、人参的量上稍微加重一些。

用药就可以用黄芪、人参、升麻、柴胡、山茱萸、黄精等。

比如病人说心口痛，心慌重，就可以在用人参时可以考虑换成红参，同时加重量。同时可以加上五味子、桂枝，五味子养心阴，桂枝提肝气上升到上焦补益心气。

此时最好不用柴胡这种多方向的药了，柴胡是可以升肝气，但同时也会散肝气，桂枝就比较单纯一些，提肝气上行的方向为主。

那么整体的用药就可以出来了。

黄芪、升麻、人参、五味子、桂枝、山茱萸、生地或熟地、炙甘草等。

上面的是肺气不足明显的脉象，现在这个脉象就有点意思了，右寸肺脉并不是明显的不足，但仍然可能会有一些上气不足的症状。

特别是右关脉下凹，或者是下凹的同时出现濡，或者是濡弱，在处理的时候就和上面的有所不同了。

再加上左脉整体的偏弱，在分析时就需要结合症状更仔细一些，这也是平常不推荐直接套方的原因，很多人套方的同时把量也给套过来了，在使用时就难免和病人的实际用药的情况有差异，或者是差异比较大。

左脉整体阴不足为主，同时相关臓腑的阳亦不足，左右两脉相对比的话，以左脉更弱为主，用药时也是以左脉用药的量为主，量也稍大一些。

同时右关的极虚是整体的重点，因为没有右关的启动就算想启动左脉也会比较难。

因此在用药上着重是右关脾胃为主，次重点为左脉，同时兼顾肺气的过，因为在用药的过程中，即使不使用升麻，脾胃气自身也会去加强肺气，会导致肺气更强。可能会强到可以去捣乱，可以去影响到其它的臓腑，用药上要考虑这方面的影响。

本身脾胃虚弱至此，即使左关脉没有特别的强，也可能形成木克土的格局。脾胃气弱到一定程度后，甚至可以出现土反侮木的格局，这种情况临床中也不是没有的。有很多抑郁症、焦虑症、神经官能症等等多出现这种弱脉象

在整体症状没有特别的情况下，可以考虑用药如下。

白术、干姜、炙甘草、人参、葛根、姜半夏、杏仁、杜仲、白芍、山茱萸、熟地等。

这里葛根和升麻一样是用来升胃气的，但在用量上要控制住，在目前的脉象情况下，使用药量尽量控制不要大量，大量后会导致肺气更实的可能性还是有的。

另外关于类似相关气机的问题，可以参考前面的《上气不足，用下气治法》这一篇文章。

除了平常讲的气陷引起的各种下坠，以及上气不足。中焦上焦气的不足还可以引起其它的一些情况出现，很多并没有明显的大家常认为的中气下陷或大气下陷的症状。

如前面的《便秘六天不解，猛补治愈》就和现在这个脉象图区别不大。

整体脉偏虚，偏缓无力，没有其它明显的症状，就是大便多日不解，吃其它医生的下药即解，但停药后又继续解不下来。

在治疗的时候就需要大家在分析的时候多往深层分析一些，前医都是以症状来治疗，对脉象，对病人的情况可能了解了，也可以没了解，了解了也没有往深层的去分析一下。这样就会导致病人可能越吃症状越严重。

这种脉象还会引起另外一种情况，也是平常大家可能听说过的一种治法，甘温除大热。

这个听起来非常高大上，其实只要是懂脉，能听懂臓腑的语言，在临证上都是相当相当简单的事情，但是如果手上没有认真把脉，或者是把了脉也不知道自己把的是什么，那么就是相当麻烦的一件事情了。

脉象图就是一种比较简单，易上手的臓腑语言，它一直在明明白白的告诉我们臓腑在说什么，就看我们能不能听得懂。

一年轻女病，二十五六岁的样子，来诊，自诉每天发热，热到38度左右，如此反复，发病已有数月，之前也一直在找中医治疗，但一直无效。

出示处方看有用小柴胡汤和其它一些方剂治疗的，有的是当时有效，停药即复发，有的是干脆没有效果。

搭脉后双脉感都非常虚，各分部也无异常，病人除了发热症状外，其它也无明显异常，舌苔薄白，唇色淡，舌质淡。

处以健脾补气益气补血之属，吃药一周后就未曾复发。

其实这样看甘温除热是不是就没有那么高大上了，都是大家所学过的东西，只要能不被自己所学过的套路给套路了，认真分解开来，都是大家可以用出来的东西。

这种用法在日常治疗感冒上其实也经常使用。

象初感风寒，清涕，咳嗽，这时候赶紧吃补中益气丸、附子理中丸，后面感冒就直接好了，也是一样的道理。

这种是身体自身的正气不足了，抗邪能力不足了，这时候加强一下自身的正气，身体自己就可以抗邪外出了，开始轻微的症状连攻伐的药都用不上。

这种方法无论是在小朋友身上和大朋友身上，相信大家都验证过很多次了吧。

如果邪气重或者是进入更深了，也要尽快使用不同的方法处理。

对于本身体质差或者是先天体质不足的人，还会有一些比较深的问题需要同时兼顾解决，这个后面详细再写。

汉唐中医理论实战。