此文已经发表在科技核心杂志《江苏中医药》年12期，与师妹孙梅飞医师一同撰写，在此感谢帮忙修改的宋易寒、姚盛元等同学。

头痛是一个常见的自觉症状，可见于许多急、慢性疾病的过程中，辨治较为复杂。中医经典《伤寒论》中对于头痛的论述开启了头痛之辨证论治的先河。《伤寒论》中涉及头痛见证的条文，共有17条。其中“太阳病篇”12条、“阳明病篇”、“少阳病篇”、“厥阴病篇”各1条，“霍乱病篇”2条。结合《内经》中的条文，例《素问?风论》“首风之状，头面多汗，恶风、当先风一日，则病甚，头痛不可以出内，至其风日，则病少愈”。《素问?奇病论》云：“当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛，齿亦痛。”《灵枢邪气脏腑病形》云“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”，笔者梳理了《伤寒论》中关于头痛的认识，及临床病案分析，希望能够对于后世学者有所启发。

1太阳病之头痛

《伤寒论》开篇第1条便说：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”太阳头痛以头痛连于项部为特点，多属外感风寒、足太阳膀胱经气厥逆所致。正如《灵枢·经脉》所云：“膀胱足太阳之脉，……是动则病冲头痛，目似脱，项似拔，脊痛，腰似折。”足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅，从巅入络脑，出别下项，循肩髆内，夹脊抵腰中。风寒之邪首犯太阳，头痛乃必见之证。而《伤寒论》中的太阳头痛大体可以分为三类，如下所论。

1.1风寒头痛《素问·骨空论》曰：“风从外入，令人振寒，汗出，头痛，身重，恶寒。”《素问·风论篇》：“首风之状，头面多汗恶风，当先风一日则病甚，头痛不可以出内，至其风日，则病少愈。”风寒邪气乘于头部经脉会导致头痛，风湿、风热亦可，外邪携风更容易导致头痛。

风寒之邪气首犯太阳，导致的头痛乃临床之中最为常见的症状，《素问·天元纪大论》曰：“太阳之上，寒气主之，所谓本也。”头项者，太阳经脉所循之分部也，其受到寒邪的侵犯，故头项强痛；其代表性的方剂有桂枝汤，麻黄汤。桂枝汤治疗风寒头痛有汗，而麻黄汤治疗风寒头痛无汗。值得指出的是霍乱头痛亦涉及太阳

1.2风湿头痛

《素问·生气通天论》曰：“因于湿，首如裹。”最典型的风湿头痛乃原文第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂，加茯苓白术汤主之。”此条患者已经服用桂枝汤发汗，而仍然存在着“头项强痛，翕翕发热”之表现，所以导致后世很多医家认为此处当是去白芍，而实际上此症状是由于“风已去，湿独存”造成的，《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》提到：“湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛，鼻塞而烦。”湿邪留于人体，困阻头部，会导致头痛。《素问·至真要大论》：“诸痉项强，皆属于湿。”详情参见“论经方研究的三个重要规律[1]”一文。

1.3风热头痛

《素问》云：“风之为病，或为寒热。”《伤寒论》中没有直接提出风热头痛，而当深入解读《伤寒论》的思维构架之后，可以从无字处看出门道，笔者认为涉及风热头痛的典型证型乃大青龙汤证。大青龙汤与桂枝汤、麻黄汤三方乃治疗外感初起的三把钥匙，后世称之为三纲鼎立，张仲景立意极其深远，大青龙汤方中大量使用辛温解表药物的同时，配以石膏以清热，《别录》云石膏“除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中膈热，……”以药测证，此患者太阳有寒而内热已生，后世治疗典型风热头痛的芎芷石膏汤与此病机基本一致，大青龙汤证安属太阳病，？？其提纲证的表现；或又云：“38条，39条并无头痛一语，汝如何知晓？”依据有二，一笔者从医理上分析，大青龙汤中麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草都已到位，且分量较麻黄汤更重，麻黄汤有头痛，大青龙汤理应有头痛。二，在《脉经》中记载：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身体疼痛，不汗出而烦躁，头痛，属大青龙汤。”[3]可为另一铁证。

2阳明头痛

阳明头痛以前额、面颊及眉棱等处疼痛为特点。《灵枢·厥病》曰：“厥头痛，面若肿起而烦心，取之足阳明、太阴。《伤寒论》第条：“阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。”此处“反无汗”是与自汗出的阳明症的鉴别，而自汗出的阳明症也可伴有头痛，乃阳明内热炽盛，循经络上冲至头面部所致，多在头额及鼻部疼痛。对于阳明头痛，《伤寒论》中以承气汤泻阳明胃热与阳明大肠之热，热气泻去，则不再上蒸于上，头得清明；或者用解表之剂（如葛根汤，麻黄汤）使得阳明之热随太阳而解。后世选奇汤，其组成为炙甘草（夏月生用）、羌活、防风各三钱，酒黄芩（冬月不用，如能食，热痛者加之）一钱的治法与此雷同。

3少阳头痛

《灵枢·厥病》云：“厥头痛，头痛甚，耳前后脉涌有热。”热邪壅滞少阳经脉，经气逆乱，上冲于头，故可见头痛剧烈，可伴有下颔疼痛、目锐眦疼痛。耳前后，乃是足少阳胆经，即常说的“偏头痛”，《伤寒论》条：“伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳”。一者，肝阳上亢，火气引动而上冲，肝胆相照，联络足少阳胆经，导致偏头痛。一者表里不和，邪气留于表里之间，郁而疼痛。治宜小柴胡汤和解表里，疏肝解郁。值得指出的是后世偏头痛多从少阳论治，如散偏汤（组成：川芎、白芍、白芷、白芥子、柴胡、制香附、郁李仁、生甘草）。

4.厥阴头痛

厥阴头痛以头痛多痛在巅顶，或内连目系，常伴有情绪异常变化为特点。《灵枢·厥病》云：“厥头痛，头脉痛，心悲善泣，视头动脉反盛者，刺尽去血，后调足厥阴。”《素问·脏气法时论》亦曰：“肝病者……气逆则头痛。”故厥阴头痛常与气逆有关，肝经气逆，血随气行，郁于头部，可见头动脉充血而痛，以经脉循行部注说明以巅顶前额病为主。厥阴头痛见于原文条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。值得指出的是三阴经病变中，只有厥阴经有头痛，《金匮要略》云：“阳病十八何谓也？师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。”头痛总属于阳证，而厥阴证已是阴转入阳之机，故以吴茱萸汤治疗，《本草经》记载吴茱萸：“主温中，下气，止痛，咳逆，寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理，杀三虫。”用其下气、止痛、逐风之力来平逆肝阳，驱逐肝风，而使头部得以清明。

5典型病案

杨某某，女，48岁，年3月14日初诊。头顶部额头头痛反复发作五年，下午加重，眼睛不能睁开，发蒙，不清晰，早晨起来口苦稍干，舌苔白。处方：人参8g，吴茱萸8g，甘草5g，生姜10g，川芎10g，白芷10，防风10g，黄芩8g，羌活7g，葛根15g，蝉蜕8g，全蝎5g，辛夷10g服7剂。

二诊（年3月22日）患者舌上白苔稍退，前额疼痛好转，口渴，头顶痛发热连左边太阳穴，左眼睛视物不清，见眼眵。

处方：吴茱萸5g，人参8g，大枣15g，生姜10g，黄芩10g，柴胡10g，甘草5g，防风10g，藁本10g，白芷10g，川芎10g，蝉蜕8g，蜂房10g复又服5剂。

三诊（年4月2日）：患者诉诸症消除，唯独头顶部仍有轻微疼痛。

处方：细辛3g人参7g甘草5g麦冬10g白术10g茯苓10g当归10g白芍10g川芎10g生地10g升麻10g红花3g蝉蜕8g蔓荆子10g川木香10g生姜三片再服七剂。

药后随访，诸症消除得愈。

按语：此患者初诊头巅顶部和头前额部疼痛，实乃典型之阳明厥阴头痛，加之舌苔白厚，故辨证为阳明厥阴寒证，但是有夹杂口苦，寒有化热之机，故处方为吴茱萸汤合选奇汤加减。选奇汤出自李东垣《兰室秘藏》，原方治疗眉骨痛不可忍,由羌活、防风、黄芩、甘草组成。用以祛风散寒，清热镇痛，再加入阳明头痛引经药物之白芷、葛根，川芎；加入辛香之辛夷芳香开窍，《神农本草经》认为辛夷：“主五脏身体寒热风，头脑痛。”头痛日久，则久病入络，故加入蝉蜕、全虫通络止痛。全方共奏散寒祛风通络之功，见效显著。二诊风寒已然化热，故患者出现口渴，头顶部疼痛发热，眼屎较多，白苔退去；故减少温燥祛风之羌活、辛夷、全虫改为蜂房，藁本；前额基本不疼，巅顶疼痛连左边太阳穴，故去了葛根改为柴胡；《药性赋》云：干葛先而柴胡次之。三诊诸证皆除，唯独头顶仍有微微头痛，此乃痼疾已去，而气血亏损仍未复原，故处以八珍汤大补气血，益以驱寒祛风升阳通络之品，药证合机使得多年顽疾一朝得愈。

需要特别指出的是，此位患者的头痛病机在厥阴阳明合少阳之间转化，笔者谨遵仲景教诲，才对病情的发展有所预测。

6结语

张仲景奠定了头痛的治疗法则，后世张元素、李东垣、陈士铎等辈多有发挥，治疗方剂多有创新，但是万变不离其宗；我们今天重温《伤寒论》对于头痛的辨证，乃寻源讨流之举；后学者在面对临床各种头痛的治疗过程中，必须紧紧把握头痛治疗之法则，才能事半功倍。

参考文献

[1]王明炯,王文华.论经方研究的三个重要规律[J].国医论坛.,30（4）

[2]王明炯，王文华.《伤寒论》对后世“温病”的启迪(上)[J]河南中医.，36(10):

[3]晋?王叔和.脉经[M].贾君,郭君双校注.北京:人民卫生出版社,:

听说梦想着恢复中华民族汉唐医学雄风的仲景门徒们都会毫不犹豫地