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跟诊感悟之面瘫

跟诊是中医进步的阶梯，因为中医易学而难精。读几本书都可以称自己为中医。看病容易，看好病可不容易。很多中医学了一辈子，还是没有入中医的门儿。在师傅的门诊里，很多患者都夸师父年轻，说现在的中医都年轻化了，因为跟诊这几个学生也很年轻。殊不知师父厉害，是因为他跟诊的17载，每位大家都跟到无可再跟为止。师父跟李老师出诊的时候，李老接诊的患者，师父开出去的方和李老一模一样，一样的剂量，药味的顺序都一样。跟诊和刻苦的专研成就了师父。中医诊断全凭舌脉，只有在跟诊的时候，师父的口传心授，才能逐渐把握舌、脉的准确性。是位中医都在不停地读书，个人觉得平均读书数量最多的当属中医。这一点作为中医人，我还是很自豪的。但是怎么用，尤其是中医古籍，言简意赅，我们必须从无字处读才能得见其中的精髓。

近日，在跟诊中感悟最深的是一个面瘫的患者。面瘫是神经内科、针灸科最简单的一个病，几乎是个针灸医生都会治。但是治疗时间的长短、患者的痛苦程度、恢复的程度，都显示了一个医生的水平。面瘫多为患者感受风邪，风邪袭人头面，侵入经络，经气不通，轻则局部脉络失养而见麻木不仁，重者口眼歪斜。但是风为百病之长，容易夹杂其他邪气致病，如风寒、风湿、风毒。所以面瘫治疗大法，祛风为主，兼顾其他邪气，继而再辨。风邪侵袭人体的部位，阳明主面，所以面瘫多从阳明论治，而阳明又分阳明的风热，阳明的湿热，阳明的痰热，阳明的郁热，再合上祛风之品。又因为风为阳邪、伤人体津液，而祛风之品辛燥，又易耗伤人体津液，所以到后期要照顾人体的津液，防止伤津液。病历：患者口眼歪斜，咳嗽，遗尿，舌淡苔薄黄，脉沉小数。处方：蝉蜕10g，天麻20g，胆南星10g，全蝎3g，蜈蚣1条，升麻30g，葛根60g，炒白芍30g，炙甘草10g，生石膏60g，细辛6g，野菊花30g。分析：此病人全凭舌脉诊断，因为舌淡，证明是虚象。苔薄黄，说明有热，有痰。脉沉小数，说明有火。因为病变部位在头面，应辨证为阳明的郁热，因病情较重，说明风邪夹痰，蒙蔽清窍。

既是郁热，就不能用“苦寒直折”，而要“火郁发之”。既是风痰，说明风邪袭人，体质较虚，风邪长驱直入，伤人经络，此为猛药，不可奏效，故用五虎追风散。

五虎，言本方药的配伍，功效猛如虎；追风，是言本病是由中风邪而得，所以以祛风为主，疗效迅速，好像五虎追风邪一般，故名五虎追风散。方中全蝎、僵蚕、蝉蜕息风止痉，胆南星、天麻祛风化痰，因其较重，故用虫以搜剔，遵从叶天士“初病在经在气，久则入络入血”之说，故用虫类药物。

尤其全蝎，走而不守，善治诸风，朱良春认为其为治风要药，惊风、抽搐必不可少，善窜筋连骨，对风湿痹痛，久治不愈者疗效佳，又能开气血之凝滞，解毒疗疮，故为面瘫之首药。蜈蚣走窜之力最强，内而脏腑，外而经络，凡气血瘀滞之处皆能开之，最善熄风定痉，可治疗风动抽搐，口眼歪斜。蝉蜕，为土木余气所化，吸风饮露，善于透风，主治一切风热证，最善息风止痉。而南星，善于祛风化痰，定抽止痉，天麻本身就是息风止痉之佳品。原方中僵蚕换成了力量更为迅猛的蜈蚣。

再者为什么用升麻葛根汤呢？

其用意有三：

一者因升麻、葛根都入阳明经，因其性味善升，可以作用于人体面部，引药入阳明。

二者此方可以清阳明郁热，又可解毒。升麻入肺胃经，善于解肢体痉挛，解毒。葛根入胃经，善于解肌透疹。尤其升麻，量大30g，就能解毒。“解肌”就是解除肌肉中的邪气，两味药能透发肌肉中的风邪，故治面瘫为首选。

三者用白芍可以养阴合营。

葛根又能生津，风邪伤阴，而风药更伤阴，故用此方可以截断病情，防止患者阴伤，又因升麻葛根汤解郁热力量不足，又合上了一个“二辛煎”。又因毒邪未尽，故合上一个野菊花，熄风清热解毒。此方可以化痰、熄风、通络、清热、解毒，以治面瘫。需要指出的是，五虎追风散合上升麻葛根汤，合上二辛煎此为定法。因其病机配伍合理，病机在演变，可根据风毒重、风痰重、伤阴动血等加减。

细读恩师病例中有种豁然开朗的感觉。

时景堂主人二O一九中秋

作者：董刚　编辑：明明　打字：马晓雪

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