导读

泻心汤类方,是指以半夏泻心汤为代表的一组经方的统称。它们是在和法指导下形成的,是中医学寒热并用、消补兼施、升降相因思想的集中体现。因此,展开泻心汤法的探讨不仅必要,而且可行:《伤寒论》、《金匾要略》系“博采众方”而成,完整地保存了它们的形成与演变过程,可溯其源;后世医家对它们非常重视,进一步创制了各种泻心汤版本,可沿其流。

《金匾要略》泻心汤

《金匾要略·惊悸吐血下血胸满癖血病》记载:“心气不足(定),吐血、蛆血,泻心汤主之。”吐血、蛆血分别代表大量和小量出血,并称则概指一切出血,其病机为心火亢盛,血热妄行(或心气不定),往往势猛量多,处理不当则较为凶险。针对这一病机,治宜泻心止血,方用泻心汤。本方由大黄二两、黄连一两、黄答一两组成。三黄虽均属味苦性寒之品,但各擅胜场,相辅相成:大黄“荡涤肠胃”,“平胃下气”,破“肠间结热”;黄连“主热气”,专走肠胃;黄答“主诸热”,作用广泛。三黄合用,可收釜底抽薪,泻心降火之效。这一泻心汤可能是现存文献中最古老的版本。

判断依据有二:其一,药味精简专一;其二,功效名实相符。除了此方之外,其他版本的泻心汤均名为“泻心”,实为“泻胃”。当然,此方绝不仅仅泻心。后世医家将其广泛应用于邪火内炽,迫血妄行,吐血屺血,便秘漫赤;三焦积热,眼目赤肿,口舌生疮,外证疮疡,心胸烦闷,一大便秘结;湿热黄疽,舌苔黄腻,脉数实等症。

大黄黄连泻心汤与附子泻心汤

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》记载:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”心下痞是由胃气不降,热奎气滞所致。病位虽在胃而不在心,但病性一致,故仍可酌情治以泻心汤。大黄黄连泻心汤《辅行诀》称小泻心汤)与《金匾》泻心汤的组成、用量完全相同,只不过将后者的水煮法改成了汤(沸水)渍法。如此一改,虽仍然借助三黄的涌泄之力,但气轻味薄,就从泻火变成了通降阳气之剂,既可消痞,又不伤阳。此方采用“顿服”,说明只是权宜之计。“人以胃气为本”,胃是水谷气血的起点。伤寒外感之后,由发热而心下痞,再汗出而恶寒,提示胃阳痞塞更甚,无力达表,已呈入里之势。此时,单用大黄黄连泻心汤通降阳气的时机已过,必须加入另煮之炮附子扶助阳气,方能起到塞因塞用效果。此为附子泻心汤法,开泻心汤类方寒热并用之端。

干姜黄琴黄连人参汤与《辅行诀》泻心汤

《伤寒论·辨厥利呕哆病脉证并治》记载:“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下。若食入口即吐,干姜黄连黄琴人参汤主之。”寒下即桅子汤禁例之“旧微塘”,提示脾阳素虚,不可用桅子、瓜蒂、大黄、甘遂之类吐下,误用则脾胃阳气俱损,气机逆乱更甚,发生寒格,更逆吐下。食入口即吐,提示胃热盛于上;寒下,提示脾阳虚于下。病位入里,故未见寒热;欲清上热,仍需以泻心汤为主,但大黄黄连泻心汤过于轻缓,《金匾》泻心汤过于走泄,故只取黄连、黄答;欲温下寒,还需以四逆辈为辅,但用附子不如用干姜,故取理中汤之半,加干姜、人参。

《辅行诀脏腑用药法要》记载:“泻心汤:救误用清下,其人阳气素实,外邪乘虚陷入,致心下痞满,食不下,利反不止,雷鸣腹痛方。”这一版本的泻心汤是在干姜黄连黄答人参汤中再加入炙甘草三两而成。另外,方下还有小字注曰:“一方有大枣”。阳气素实,即便误用清下,病情也相对轻缓,故在治疗时可以照顾得更为全面。加用甘草、大枣,是增强人参的补中益气作用。

半夏泻心汤、生姜泻心汤与甘草泻心汤

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》记载:“但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”《金匾要略岖吐哆下利病》记载:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”半夏泻心汤是在《辅行诀》泻心汤基础上,减黄连用量,加入半夏而成。半夏长于消痞去水,加入泻心汤后,使其主治更加全面。因此,半夏泻心汤也被认为是最成熟的泻心汤。此方又衍生出生姜泻心汤与甘草泻心汤:前者减干姜用量,加入生姜四两,针对胃气上逆偏甚者;后者加重甘草至四两,针对脾气下陷偏甚者。三方“同体而别名”,共同主治寒热错杂痞证。

《金僵要略·百合狐惑阴阳毒病篇》记载:“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝,甘草泻心汤主之。”狐惑病大多由外感病迁延而成,亦属寒热错杂之证,只不过热在经脉而己。采用甘草泻心汤治疗,是对泻心汤法的推广。

黄连汤与旋复代储汤

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》记载:“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”痛而不痞,欲吐不吐,未见下利,提示内热虽甚,但尚未发动(胃中有邪气),病位靠上(胸中有热),是半夏泻心汤证的前驱证候,故以黄连汤。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》记载:“伤寒发汗,若吐、若下,解后,心下痞鞭,臆气不除者,旋复代储汤主之。”虽有胃痞嗯气,却无呕吐下利,提示虚郁俱缓,寒热不显,反因病久(不除者)而积饮成痰,结气难复,是半夏泻心汤的后续证候,故治以旋复代褚汤。此方去菩连之清,加旋储之降;去干姜之温,加生姜之散。另外,《金匾要略·呕吐哆下利病》记载的橘皮竹茹汤、《外台》黄琴汤,均属半夏泻心汤变法。

乌梅丸与麻黄升麻汤

《伤寒论·辨厥利呕哆病脉证并治》记载:“鱿厥者,其人当吐蚁。今病者静而复时烦,此为藏寒。鱿上入隔,故烦,须臾复止;得食而呕,又烦者,鱿闻食臭出,其人常自吐鱿。鱿厥者,乌梅丸主之。又主久利。”郁热久羁,故能呕时烦;阳气未复,故久利时静;阴气亦损,更加剧气机逆乱,发生厥逆。蛔虫躁扰,更多的是这一复杂病机的结果。病情既缓且重,故治以乌梅丸。此方以泻心为法:重用连柏清上热,轻用桂附椒姜辛温下寒,再用参归米蜜补气血,兼用乌梅、苦酒敛阴止利安蛔,并以丸剂缓图其功。

《伤寒论·辨厥利呕哆病脉证并治》记载:“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。”热势初成,过早大下,以致热奎于上(经),血败肉腐(咽喉不利,唾脓血),阳脱于下(脏),气耗液竭(手足厥逆,泄利不止)。此为下厥上竭,表实里虚之证。单用补泻温清无法奏效,故曰“难治”,治以麻黄升麻汤。此方是最复杂的一首经方,以泻心为法,主以麻黄发阳透表,辅以桂枝、芍药调和营卫;主以升麻、黄答清热解毒,辅以知母、石膏清热生津;主以当归养血活血,辅以玉竹、天门冬养阴生津:主以干姜、甘草温中复阳,获荃、白术健脾利水。病重势急,故采用少量频服。

积实消痞丸、左金丸与辛苦通降治法

泻心汤法对后世的影响非常深远,各大名家均秉承此法治疗诸多外感内伤因素所致的脾胃功能失常疾病。其中,李东垣、朱丹溪、叶天士、吴鞠通不仅擅长使用此法,而且还发展出一些新方。

李东垣、朱丹溪是治疗内伤杂病的高手。李东垣将泻心汤与积术汤合法,创制了积实消痞丸。此方又名失笑丸,由干生姜、炙甘草、麦芽曲、白获荃、白术各二钱,半夏曲、人参各三钱,厚朴(炙)四钱,积实、黄连各五钱组成,可消痞除满,健脾和胃,主治脾虚气滞,寒热互结所致心下痞满,食少倦怠,苔腻微黄。朱丹溪简化泻心汤法,创制了左金丸,此方又名英连丸,由黄连六两,吴茱英一两或半两组成,可清泻肝火,降逆止呕,主治肝火犯胃所致胁肋疼痛,嘈杂吞酸,呕吐口苦,舌红苔黄,脉弦数等。

叶天士、吴鞠通是温病学派的领军人物。叶天士撷取泻心汤法之辛苦通降部分以泻热解郁,并将其广泛用于热郁胃腑所致中风、痞、木乘土、肿胀、噎隔、反胃、呕吐、吐蛔、便闭、湿、温热、暑、斑疹疹痒、痰饮、郁、脾痒疟、泄泻、痢、胃肮痛、痉厥、小儿病(包括小儿虫、疮、疟、泄泻)。吴鞠通继承叶氏《临证指南医案》中的辛苦通降治法,厘定了人参泻心汤、加减泻心汤等方剂。以人参泻心汤为例,此方出于《温病条辨·卷二》,由人参二钱、干姜二钱、黄连一钱五分、黄琴一钱五分,积实一钱,生白芍二钱组成,主治上焦温热未消,里虚内陷,神识如蒙,舌滑,脉缓等。

综上所述,泻心汤法的形成,是经过了一代又一代人的不懈继承、弘扬,才最终发展形成的。作为构思最为精妙的一大法则,泻心汤法将会启发更多的后世学人,也为更多患者的医疗保健服务。

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1、本文摘自《全国第二十次仲景学说学术年会论文集》作者/北中医陈萌副教授编辑/王超坤文章仅供临床思路参考，非中医专业人员请勿试药。

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