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基于五脏生克制化辨证模式
解读“上热下寒证”
上热下寒证是指热邪在上、寒邪在下，致使阴阳不交、升降失常的证候。证见胸中烦热，频欲呕吐，腹痛喜暖，大便稀薄等，为寒热错杂证之一。
临床上常可见到到这样的证候。生理状态下人体保持阴平相交的平衡状态。病理状态下，外感内伤等因素会导致人体阴阳之气不相交会，阴阳失衡，寒热分治，从而出现阳热在上、阴寒在下的上热下寒之势，如《岭南卫生方》所言“大抵阴阳各不升降，上热下寒者十盖八九。况人之一身，上焦属丙丁火，中焦戊己土，下焦壬癸水。上固常热，下固常冷。而又感此阳燠阴湿不和之气，自多上热下寒之证也”。然而，上热下寒诸症虽表现类似，但病机不同，实为同中有异。同病当有异治之分，临床施治验效与否，关键在于对病机的认识是否恰当深刻。本文将基于中医基础理论，以半夏泻心汤和栝楼瞿麦丸为例，参照五脏生克制化辨证模式进一步解读该证病机，为临床辨治提供思路。01
病机初探
黄元御在《四圣心源》提出了“土枢四象，一气周流”的学术思想，认为人体浑然“一气”，皆靠后天脾土充养，形成“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”的“一气”如环无端、周流不息的运动状态，即脏腑气化[1]。若中州失运，脾胃升降失权，则清阳无以升，浊阴无以降。左路木火升发失常，则肝木之气郁滞，木郁日久必从化心火，右路敛降又不及，肺金不能平肝木，则心火无以下潜，是故火炎于上，水火不济。故上热下寒之证，究其根本，乃是五脏生克制化失衡，一气不能正常周流所致。
02
中轴失运，心火偏亢
以半夏泻心汤为例，半夏泻心汤是小柴胡汤的加减方，用以治疗小柴胡汤证误下后的变证。本证见痞满、呕吐、肠鸣等症状，为心火亢盛，中焦虚寒之上热下寒证。此方名为“泻心”，意即导离火（心火）下降，与坎水相交济。半夏泻心汤之证先有肝胆郁滞化火之外因，后有误下所致脾阳虚损。肝木郁滞，化火扰心，又因土虚健运失司，招致肝木来乘，中轴失转，心火潜降无路，从而出现郁热炎上、心火亢盛之象。因此，此上热下寒之证乃是由脾阳虚损，肝木化火乘脾所致的“心火脾寒”之证，为“土木火”之病。
依据五行生克制化之理，当降泄心火，以肺金复克肝木，兼以补土[2]。方中人参、甘草、大枣合用益气补脾胃之虚，斡旋中焦气机，亦顾护脾胃；干姜味辛性温入中焦，温补脾阳，同时又兼疏达肝气。半夏能下气，入胃以助胃气下降，胃气降则肺金之气亦降，肺金敛降之气得复，则引心火下行。黄芩黄连味苦入心经，以泄上焦心膈之热，利心火下潜，在中焦与半夏相合助胃气降，通降胃腑，同时又兼清肝胆郁热。诸药配伍，共奏“补脾胃，升清阳，散阴火”之功。
03
水虚土乘，肝木来复
《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》篇载：“小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之”。从方后煎服法言“以小便利，腹中温为知”，可知其审证要点在于下焦虚寒。肾者主水，肾气不化，膀胱气化失司，气不化水，水气内停，病小便不利;水气为病，脾胃亦有关联，中土不能独善其身。水虚土来乘制，肾水之子肝木来复，木复太过，脾土受乘，土湿燥化，津液难以上乘，故见其人苦渴。此为“上热中虚下寒”之证，为“土水木”之病。
治疗当如陈修园《金匮要略浅注》中所言“清上焦之热，补中焦之虚，行下焦之水”。尤在泾《金匮要略心典》言“此下焦阳弱气冷，而水气不行之证，故以附子益阳气，茯苓、瞿麦行水气。故方中炮附子温下焦肾阳，薯蓣、茯苓补中土之虚，栝蒌清润上焦之燥，瞿麦、茯苓渗湿行水[3]。
小结
上热下寒证散见于《伤寒论》诸篇中，寒热并用法为仲景临此证常举之法，此亦为后世辨治上热下寒证开创先河。除半夏泻心汤外，《伤寒论》中其他的上热下寒证亦各有其组方，诸如通过清上温下以治“胸中有热……腹中痛”的黄连汤、用治“木火亢盛，脾肾寒湿”的乌梅丸[4]、以“温清补散”治“上燥热中湿郁下寒”（“肺热脾寒”）的麻黄升麻汤[4-5]等，均为典型寒热并用方剂。以上诸方分别体现了不同的组方思路。临床上当同中求异地把握各证特点，随证施治，以和解寒热，调和阴阳。
参考文献
[1]刘志梅,肖长国.《四圣心源》“一气周流”理论探［J］.山东中医杂志，，30（6）：-.
[2]孙雨欣,李晓凤,王润英,钱昆虹,杜武勋.从五脏生克制化探讨半夏泻心汤的病机及组方思路[J].时珍国医国药,,32(06):-.
[3]孙语男,韩松雪,金宇安.基于《伤寒杂病论》方证探求辨析上热下寒证治[J].环球中医药,,13(06):-.
[4]柏冬,王瑞海,刘丽梅.乌梅丸与厥阴病上热下寒证方证对应关系探讨[A].中华中医药学会.中华中医药学会第三届中医方证基础研究与临床应用学术研讨会论文集[C].中华中医药学会:中华中医药学会,:25-27.
[5]梁嘉钰,杜武勋.基于五脏生克制化辨证模式解读麻黄升麻汤[J].辽宁中医药大学学报,,:1-9.
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