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5.5.2苓桂术甘汤朴姜半草参汤（续）痰饮

第1节药方加减原则——以主证为框架

就是主症框架要先抓出来，然后呢你看这些网络上的那些所有方法，其实都有都是很容易理解的，就是在那个主症框架之下，你再开始做加味的动作。

比如说，有血热的现象，有发疹子，好，那要把血热发掉，可以加连翘；那如果喉咙有烂对不对，你可以加苦参、玄参；又或者是这个小孩子舌苔非常厚，那这个是伤寒夹湿，那可以加苍术。

然后又或者是觉得他这个身体里面的那个发烧的感觉是有那种很不干净的东西，是要这个升清气，化毒气，那里面就可以加升麻；又或者是如果他的头部的地方发炎特别严重，那葛根芩连的结构挂进去，因为它到底是病毒类疾病对不对。

所以《伤寒论》最主要的框架要先抓出来，然后他有一些兼证你可以再适当地加味，那你从这个角度去思考的话，那你可以看到网络上的每一个方子，都会觉得它有它的道理存在，就不会觉得好像不知道哪一家是最大的权威。

那其实感冒本来就是千变万化的东西，所以，既然学了《伤寒论》，怎么说呢？我们就照原则办事，原则就是这样子在处理的，那其它的，这样子就不用去特别的依附说，哪一个人说的哪一贴方子是最有效的。我想我们学《伤寒论》学到今天了，大概我想同学如果照我刚才说的那样去思考的话，我想照原则办事大家还是做得到的是不是。

第2节方厚朴生姜半夏甘草人参汤（续）

那这个，关于厚朴生姜半夏甘草人参汤，历代中医一直对它有一个看法，怎么样的看法呢？就是历代中医会说，这个方子啊是一个治疗“三虚七实”，那治则叫作“三补消七消”，都从这个角度来说它，那为什么？因为它好像那种消散的药占到比较高的比例，那补药大概占得比较低对不对？

可是呢我们又说，这个病明明就是一个虚寒证，一个虚证，不一定说寒证，这个人寒的症状不很明显，一个虚证，但是呢为什么中医会说它是什么“虚实夹杂”，而不说它是一个虚证呢？

那这是因为啊在《伤寒论》这部书的框架里面呢，你可以把整个一个肚子的病从很虚到很实呢画出一个好像是表格的东西，然后在这个表格的下部呢，这个汤的位置呢会刚好夹在虚证跟实证之间，所以才会被这么说。

那我就把这个《伤寒论》里面这个坐标轴跟同学提一下啊，让大家容易理解，为什么会归类于这个样子。就是，同学你想想看如果一个人的肚子他是纯粹的虚寒，那他呢一定是怎么样？就是纯粹的虚寒是如此。

通常呢你如果给他抱一个枕头他比较舒服对不对，如果你用手按着他，他会比较舒服。那而且这样子的病人往往也会落入所谓的理中汤证、附子理中汤证、四逆汤证，就是很容易拉肚子对不对。

那像这样子就是一个纯粹虚寒证的一个特征，但是你说厚朴生姜半夏甘草人参汤有这个特征吗？他肚子胀成这样子，我说皮带勒紧一点会比较舒服，当然不会啦，不会喜欢人家按他，不会喜欢人家给他一个枕头，所以纯粹虚寒证的特征他并不具备。

那你说纯粹的实证呢？纯粹的实证的话比较是肚子里面大便塞满，比如说大承气汤证，痞满燥屎俱全，那这样子的人张仲景的书里面形容他说，“腹满时减，减不足言”，就是这个腹满——肚子胀满啦有的时候会好一点点，但是这个好一点点都不值得一提。

就是说因为觉得好一点，好像我刚刚看电视看得入神了，所以比较忘记它了，好一点点，那你提起来了，还是觉得很胀这样子，就是好像都没有不满的时候，这个“减不足言”，就算不满也不值得一提。

但是这个朴姜半草参汤呢，它的这个“胀满”呢，往往是早上的时候好一些，然后越到下午越胀，那你也可以说人呢睡觉刚起来的时候肚子比较空，那没有吃什么东西，所以没有消耗到他的脾阳，所以感觉会比较不严重，可是到了下午了有吃一些东西了，也消耗掉一些脾阳了，再加上人的阳气本来就到了下午会变得比较虚。

所以这个汤证往往是到了下午的时候会胀得比较厉害，早上比较不严重，这也是一个可以参考的指标。那所以呢，这样子的话，他的腹满是就是真的有减掉的时候，所以是时满时减，这个跟完全的实证的大承气汤证是不一样的。

所以这个汤它在我们这个腹满这个病的坐标轴里面呢，既不能放到纯虚寒证，也不能放到实热证里，所以只能把它安置在“虚中夹实”这个说法上，那是因为《伤寒论》这部书的编排呢本身是具备这样的坐标，所以呢学习《伤寒论》也只好这样子来定义这个汤证了。当然你也可以看一下这个人的舌苔，通常这个病人的舌苔是稍微比较厚腻一些的，所以这也可以当作是一个参考的点。

第3节方苓桂术甘汤

那接下来我们来看下一条，下面一条这个苓桂术甘汤，苓桂术甘汤它是一个比较治痰饮吧，就是中焦的痰饮，可是我今天不太能够在课堂上面把这个汤讲得很透，因为我没有办法把所有其他的汤一起拿来做非常详细的比对。

也就是说，张仲景的书里讲痰饮，有的时候你真的要用力的去想的话会有一个问题，就是说，你说这个人的心下有痰饮，那个痰饮到底是在胃的组织里面，把胃弄得水肿水肿的，还是在这个胃里面，好像那个胃里面包着一泡水，是在组织外还是组织内？

这种问题。因为其实如果要细细的去分辨张仲景的方剂，连这种东西都可以分的。那我们今天大概没有时间，我们也没有足够的其它方剂，我们还没有教到其它的很多方，所以这个部分的比较还不能在这个时候完成，但是同学至少要知道一下，痰饮真的要处理的话，其实会可以搞到蛮复杂的。

那这个汤剂啊，它的讨论的点其实很多，那但是如果你要说最简单的说法说这个苓桂术甘汤，它是一个我们一般治疗晕眩的最大公约数正确的方，就是说你的毛病是常常头昏的话，那好像苓桂术甘汤是比较容易治好的一个方子。

当然光是说头昏就有很多很多辩证的点啊，只是这是一个最大公约数正确的方，但是呢它也不是一个很快的方子，所以你不能说吃苓桂术甘汤一贴下去就说，怎么还在昏啊，不是仲景方一剂知，二剂已吗？这个方子好像也不见得会那么快啊，就是要吃它可能要吃个两三天看有没有好一点这样子。

伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓四两桂枝三两白术二两甘草二两（炙）右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

那我们现在来看这个原文好了啊，他说“伤寒，若吐、若下后”，就是“若吐、若下”它得到的结果是什么啊？都是会让你的中焦变得很虚，就是无论是拉肚子或者还是吐了之后，都会让你的肠胃变得很虚的，那苓桂术甘汤呢它比较关系到腹部，比较是这个心下的部位，那当你这个心下虚的时候可能会发生一些状态，就是你的胃里面的元气不够，于是就开始累积痰饮。

那当你这个胃的部位累积了痰饮之后，这个胃里面的痰饮，我想这个苓桂术甘汤哦恐怕还是比较是胃的组织里面的水分太多，而不是胃的水很多，因为如果胃的里面水太多的话，其实那个症状可能会是，我在动的时候，可能会感觉到胃里面有水在晃荡晃荡的那个感觉，那那个症可能是要用另外一个苓桂剂，叫作茯苓甘草汤之类的。

那个苓桂剂是苓桂加甘姜，就是苓桂之外加生姜跟甘草，就是那个比较是胃里面有水在晃，那苓桂术甘汤可能比较是这个胃的这个区块的身体组织里面的水份偏多了的状况。

那它的主症是什么呢？它是“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”，那这个地方会让人觉得，“心下逆满，气上冲胸”，是怎么回事？怎么讲呢？就是你直接来说的话就是——心下就是胃对不对？那胃里面痰饮太多了，这个胃就会发胀对不对，那这个发胀发闷，然后胃胀大了是不是就顶到里面，就觉得好像有什么东西塞到胸口对不对？我觉得比较标准的说法是这样子。

可是历代的中医对这一条还是有不同的意见，这不同的意见我觉得刚好这两派不同的意见，在临床上面都有正确的时候，所以我只能把这两派意见都给同学讲一下，然后呢也不太能够说绝对哪一派一定是错。

就是有一派是认为这样子，有一派认为说这个“心下逆满，气上冲胸”，其实这样的一个感受是属于奔豚类的，就是气在向上撞的感觉是不是很像是奔豚？他说，所以呢你看奔豚类的病就会用到苓桂剂，因为苓桂这个结构是一个很好的帮助命门的功能、帮助膀胱气化的一个用药结构。

张仲景的方子里面，如果光是用桂的话比较补心阳，光是用茯苓的话好像比较能够利水，但苓桂同用的时候就帮助到了膀胱气化，那这是其中一支的意见。

但是也有别人认为，这个感受不是奔豚的感受，这个感受应该就是胃发胀顶到胸口的感受，不能归类到奔豚，那认为不能归类到奔豚的这一派讲的也是很有根据，他是这样说，张仲景治奔豚，几乎都是要把白术拿掉的，就是你看，苓桂味甘汤，就是治小青龙汤服后气上冲，苓桂味甘汤为什么不放白术啊？那或者是奔豚在肚脐之下的这个苓桂枣甘汤也不放白术对不对？

那这里不放白术你会很清楚的看到说，因为白术会把脾胃的水抽去往下面丢，那白术丢过去那刚好让奔豚气用到，所以不能用白术把水给它，而相反要用大枣把水保在脾胃里面，不要被肾脏区块那边抢过去，所以，奔豚类的病不用白术也可以说是一个通则。

甚至这一派的人会提出来说，像是宋本《伤寒论》的《霍乱篇》，讲到一个方子理中丸，就是理中汤做成丸，他有讲到，“若脐上筑者，去术加桂”，就是如果你啊感觉肚脐上面在跳动的话，你就把白术拿掉换成加桂就是这样子。所以“去术加桂”，这一块就是张仲景药法里面呢，很明显的让人看到奔豚证是不太用术——不用术这味药的，所以苓桂术甘汤的这个气上冲的感觉一定是不属于奔豚的感觉。

那这两家呢，其实它的讲法是听起来是这个“奔豚去术”这一派的说法是赢过“认为是奔豚”的那一派，可是呢都有例外，因为临床上面有时候奔豚的人你用苓桂术甘汤去医它也医得好，所以就会让人觉得说，就算白术加了也没关系嘛，没有什么大不了，就像不用甘澜水一样也医的好，所以不用甘澜水也没关系嘛。

所以也不能说它，如果说奔豚病里面就算有白术也医的好的话，你就不能说奔豚病一定不能加白术对不对。所以这个地方的摩擦就在这边，那更何况张仲景的这个《伤寒论》里面还有另外一条五苓散证，哦不是，应该是杂病部分，就是五苓散证实当你脐下有悸动——肚脐这样子跳动，那也是奔豚的那个水邪，然后头昏怎么样，然后就用五苓散。

那这里其实也在说，那五苓散里面也是有白术的，虽然五苓散中的比例很低，是轻剂量，但是五苓散有白术也可以医奔豚类的病，所以你也不能说一定不能加白术。所以这两派的论述啊其实都有道理，但是也都没有到达绝对的程度，所以都告诉同学啊，但是至少这两派都有看到一些还蛮有意义的事情，这些东西可以可以支援到以后我们来理解张仲景的著作。