上津医验录

外感兼气虚发热医案

基础情况

患者：孙某某，男，58岁，直肠癌患者，于年6月12日线上问诊。

主诉：反复发热6月，再发3天。

病史：年5月因“乏力消瘦、纳差、便秘”至医院就诊，10月确诊直肠癌（小细胞神经内分泌癌，T4Name0)，11月份因肠梗阻行“乙状结肠造瘘手术”。年11月中旬至年5月选用“依托泊苷注射液”行化疗，治疗后出现脱发，身体虚弱无力，食欲不振，反复发热等症状。于年3月11日行直肠癌切除手术，手术成功，术后恢复良好。

现症见：患者晨起发热，38℃+，到下午37℃+，浑身乏力，头晕头痛，咽痛，声音沙哑，多痰。舌质淡胖暗，齿痕明显，舌苔厚腻。

中医诊断：暂拟发热。

诊疗思路

1.发热一病，其诊疗思路如何？

当首辨外感、内伤。若是外感，当明确感受何种邪气，如风寒、风热、湿热、寒湿。若为内伤，当明确是气虚发热、阳虚发热、血虚发热还是阴虚发热。外感发热发病突然，病程短，发展迅速，常有卫表症状。内伤发热起病缓慢，病程长，发展缓慢，不伴有卫表症状。但两者并非截然分开，常有患者本有正虚，后感受外邪发病，亦有感受外邪后邪气损伤正气者。临床需细察精详，慎不可一概而论。

2.现阶段患者以发热伴乏力为主，病机方面应如何考虑？

主要考虑两种情况，一是气虚发热，东垣认为元气与贼火不相两立，中气不足，阴火内生，故引起发热，即应考虑虚亢病机。此案患者早上发热明显，下午体温降低，虚亢患者的体温正是随着阳气生降变化，暗合早上阳生、下午阳降之规律。二是感受暑湿而非湿温，湿温是以脾胃病变为中心，而此患者初起以发热、咽痛、头痛、头晕等上焦病变为主，同时结合舌苔，考虑暑湿病邪。

查看患者舌象：舌质淡胖暗齿痕明显，提示气虚湿困血滞。满舌厚腻，为三焦湿蕴之象，苔根尤腻，多为消化不良，肠道湿滞之象。

综合分析，患者因手术失血，化疗打击，损伤正气，加上年近花甲，正气日衰，故形成气虚体质。此时为6月，接近夏至，暑湿正盛，又不慎感受暑湿邪气，发为本病。故患者发热考虑气虚兼外受暑湿困阻，而非单纯气虚或外感湿浊所致。

处方用药

总治疗原则为补中益气，清暑化湿。

处方1以李东垣清暑益气汤为底方加减，补气扶正祛邪，兼以化湿解表。方中党参、白术、黄芪、五指毛桃能够补气扶正；升麻、柴胡升阳举陷；法夏、陈皮、苍术、蚕砂化湿和胃；稍佐青蒿、黄柏祛暑透邪，同时黄柏能坚肾阴，防其化热伤津；葛根合柴胡、青蒿透邪退热、祛风胜湿。

处方2小柴胡汤。小柴胡汤本为治疗少阳病所设，本病虽非少阳病，但由于湿浊容易阻滞气机，小柴胡汤能疏通气机、透邪退热。且小柴胡汤中有参、姜、枣，可辅助正气，恰合病机。

临证总结

随访患者诉服药后已经退烧，精神改善。

按：《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》载：清暑益气汤原文。

「《内经》曰∶阳气者，卫外而为固也，炅则气泄。今暑邪干卫，故身热自汗，以黄芪甘温补之为君；人参、橘皮、当归、甘草，甘微温，补中益气为臣；苍术、白术、泽泻，渗利而除湿，升麻、葛根，甘苦平，善解肌热，又以风胜湿也。湿胜则食不消而作痞满，故炒曲甘辛，青皮辛温，消食快气，肾恶燥，急食辛以润之，故以黄柏苦辛寒，借甘味泻热补水虚者滋其化源；以人参、五味子、麦门冬，酸甘微寒，救天暑之伤于庚金为佐。名曰清暑益气汤。」

文章编辑：陈奕链

推文制作：方梦冰

审核：林长峰