一等奖

升阳散火汤治疗口腔扁平苔藓案

治未病黄娜娜

蒋某，男，65岁，门诊病例，年5月15日初诊。

反复舌痛、咽痛，两颊痛3月余，疼痛呈灼痛，食辛辣及刺激食物后加重。无头痛，无恶心呕吐，无恶寒发热。既往有高血压病史几年余，规律服药。曾在门诊就诊，服用天麻钩藤饮方加减，自觉症状稍有改善，后用龙胆泻肝汤加减，未见明显效果。来诊症见头晕、呈昏沉感，口干胸闷，不欲饮水，膝关节酸软乏力，平素大便多稀溏，夏季时尤嗜食冰冻饮料及凉茶。舌质偏红稍胖大，苔白腻，脉寸部滑数，关部稍弱。查体：咽部不红，口腔两颊部可见稍许条状白色黏膜，余未见异常。

诊断：

口腔黏膜病变待查：口腔扁平苔藓？

中医辨证：

舌痛待查

证型：

阳虚湿阻化火。

治法：

升脾阳，散郁火。

主方：

升阳散火汤。

组方：

柴胡25g、升麻15g、葛根15g、羌活15g、独活15g、人参15g、白芍15g、防风10g、炙甘草10g、生甘草5g。

7剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。

1周后复诊时诉舌痛、咽痛、两颊部疼痛频率减少，且疼痛程度减轻，头晕、膝关节酸软乏力均好转，口干缓解，大便仍稍软，继服14剂巩固。后电话随诊时诉，上述不适症状消失，大便已成形，自觉精神状态良好。

在口舌疾病的治疗上，临床多考虑火证，且认为心肝火旺证居多，常用苦寒泻火药以泻火止痛。然火证有实火、虚火、相火、郁火之分，治法上亦各不相同，即实火者宜清、虚火者宜补、相火者宜滋、郁火者宜散。笔者经过长期临床观察发现，对于反复口腔溃疡、反复出现的咽喉上火、口腔黏膜病变及舌体感觉异常如烧灼感、麻木感等口腔舌面类疾患，可多从虚火、郁火考虑。本病案患者反复舌痛、咽痛，两颊痛已3月多余，可排除急性实火类疾病。从体查发现患者咽部不红，口腔两颊部见稍许条状白色黏膜更可确定患者的疼痛症状应来自于虚火或郁火。如何进一步区分虚火或郁火呢。虚热（火）多为内伤，有阴虚内热（阴虚火旺）、气虚阴火之分。主要病因多由于阳邪伤阴，或因五志过极，化火伤阴，或因久病伤阴所致，或素体阴虚。郁火是阳气不得发散，郁于体内而化火的一种热性病证。《证治汇补》中明确提出了郁火的3种病因病机，包括素体内热者外感风寒所致郁火者，情志不遂肝郁化火者以及脾胃虚弱阳气被遏导致郁火者。李东垣称郁火证为“阴火”，其有“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”之论，明确指出该病的核心病位在于中焦脾胃。其病变主要乘袭人体之眼、耳、口、鼻、咽喉等官窍及肌表皮肤，表现为火热之症。从本案例患者的全身症状分析头昏沉感、口干不欲饮水、胸闷、下肢关节酸软乏力，大便稀溏，夏季嗜食冰冻饮料及凉茶等症状及习惯，并结合舌脉象可判断出该病的病变部位应在中焦脾胃，可从李东垣的“阴火”论治。分析患者之前服用天麻钩藤饮方、龙胆泻肝汤无太大改变，亦可确定患者的火证应来自脾胃气虚、气机郁闭所致的“郁火”。其病机应为：长期嗜食冷饮导致脾阳受损，湿浊内生，进而脾胃功能升降失常，阳郁湿阻化火，上蒸于口咽所致。

《素问·六元正纪大论》“火郁发之”，提出了火郁于内而应发散之治则。李东垣在《脾胃论》提到“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”。其创制的升阳散火汤中柴胡用量最大，是为君药，盖因土虚易致木郁，遂用柴胡发散少阳之火，升麻、葛根发散阳明之火；羌活、防风发散太阳之火；独活发散少阴之火；芍药敛厥阴之火；生甘草泻太阴脾火；诸种风药味薄气轻,上升举三阳,下泄三阴，阳升阴降，气机协调，则三焦通畅，火邪可散。又人参、炙甘草甘温补中，升散诸阳之火而不伤阴。李东垣善用风药治疗脾胃病，因风药不仅“引元气之升冶”，且“风能胜湿冶”，这也正符合《素问·阴阳应象大论》云“其高者因而越之冶”之旨。本病案运用升阳散火汤治疗,虽与该方所主治病症不尽相同，然探其发病机理相同，辨证相符，即可宗“异病同治”之旨使用。且在处方时紧扣病机原方用量，尊原方配伍严谨之旨，未敢随意增减，果效如桴鼓，令人惊叹。

辨证论治的思想是中医学的精髓，作为一名中医师在临证中一定要深入分析病因病机，准确辨证，熟练掌握各经典方剂的治疗靶点，不断领悟学习并付诸实践，定会受益匪浅。

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