名师垂教盗汗2年余国俊医院中医研究室主任张X，女，5岁，年9月15日初诊。患儿盗汗2年。夜间低热，入睡则全身汗出，醒来即止。扪之汗冷而粘。有时汗出过多，内衣裤皆浸湿。望诊：神倦欲眠，形瘦色苍，黑睛带绿，口干喜饮，纳差，大便干燥，舌淡红，苔薄白欠润，脉弦缓。经X光透视，肺部正常。西医认为营养不良，锌元素缺乏，但久治无效。又曾间断服用过当归六黄汤、知柏地黄汤等合潜阳镇摄药物20余剂亦乏效，家长已失去治疗信心。闻道“江尔逊高徒班”开设疑难病专科门诊，特来一试。据患儿症状、舌脉，直断为脾阴亏损，肝旺阳浮之证，拟用滋脾敛肝，潜摄浮阳方法。予张锡纯资生汤加味：生山药30g，玄参15g，白术10g，生鸡内金6g，大力子6g(炒捣)，白芍10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，丹皮10g，地骨皮10g。6剂。二诊(9月27日)：服药2剂，夜热盗汗明显减轻，服完6剂遂止。纳转佳，口不干，大便畅，舌淡红苔薄白，脉缓。处方：生山药g，生鸡内金30g，共轧为极细末，每晨用30g，煮粥，调以白蔗糖令适口，连服1个月。半年后随访，夜热盗汗一直未复发，面容、黑睛转正常。医书上说盗汗多属于阴虚，这是有道理的。因为夜间属阴，夜眠汗出，当然是阴虚。但有的患者白天午睡也汗出不止，也属于阴虚吗?首先要明确盗汗的概念。不论是在夜晚，还是在白天，只要入睡汗出，醒来汗止，就是盗汗。如《丹溪心法》所说，“盗汗者，谓睡而汗出也。不睡则不能汗出。方其熟睡也，凑凑然出焉，觉则止而不复出，非若自汗而自出也”。这是盗汗的概念。而《证治准绳》将盗汗的病因病机归结为：各种致病因素“伤损阴血，衰惫形气。阴气既虚，不能配阳，于是阳气内蒸，外为盗汗”。不论夜晚还是白天，寐(入睡)则属阴，阴虚则阳旺，“阳加于阴谓之汗”(《素问·阴阳别论》）。证之临床，外感病盗汗多属邪恋少阳，而内伤杂病盗汗则多属阴虚，属气虚或阳虚或湿热者比较少见。盗汗一症，古今医书确实大多责之阴虚内热，阳失潜藏，而以滋阴降火、潜阳镇摄为正治方法。但本例患儿屡用当归六黄汤、知柏地黄汤等滋阴降火，又配合潜阳镇摄药物，为什么乏效呢?当归六黄汤、知柏地黄汤等，寒凉降火有余，而滋脾敛肝不足。用于成人尚可，用于以“脾弱肝旺”为病理特征的小儿，则不甚契合。若投药二三剂不见起色，犹误认为药力未到而继续用之，用至五六剂，恐难免损脾败胃之虞。观本例患儿，虽然夜热盗汗，但其他一系列症状，并无明显的内热或火旺之征；其舌质淡红，苔薄白欠润，脉弦缓，也非明显的内热或火旺之象，且其服药乏效明矣。所谓“脾弱肝旺”，是指小儿杂病的一般病理，并不是盗汗一症的具体病理。但患儿服用滋脾敛肝、潜摄浮阳的资生汤加味后，效果确实佳良，是什么道理?一般性寓于特殊性之中。盗汗一症，固然是阴亏液耗，阳失潜藏所致，但阴阳失去平衡的根源何在呢?观本例患儿，除了夜热盗汗这一症状之外，尚伴有神倦欲眠，形瘦色苍，黑睛带绿，口千喜饮，纳差，大便干燥等一系列症状。这一系列症状是可以用“脾弱肝旺”四字来概括的。所谓“脾弱”，具体言之，这里是指脾阴不足；脾阴不足，则滋生阴精的功能必然减弱，而身形困顿。所谓“肝旺”，亦具体言之，这里是指肝阴不足，肝中所藏的相火因之偏旺；肝旺，不仅乘脾，而且消耗阴精的机会亦增多。这就是患儿身形困顿与夜热盗汗俱见的根本原因。而身形愈困顿，夜热盗汗愈甚，反之亦热，形成了一种恶性循环。要想切断这种恶性循环，就必须以滋脾敛肝为主。这样图本以治，自然效佳。符合滋脾敛肝法度的方药不少，为什么要独选资生汤呢?资生汤是近代名医张锡纯治疗阴虚劳热的第一方，载于《医学衷中参西录》第一册。我一向认为本方的主要功效是滋补脾阴。方中重用生山药大滋脾阴，辅以白术健运脾气(脾阴虚多伴脾气虚，宜气阴同补)；佐以生鸡内金(鸡之脾胃)，不但取其消食腐积，更取其以脾胃补养脾胃；又用玄参退虚热，大力子润肺滑肠通便。我在原方基础上加白芍敛肝，丹皮、地骨皮助玄参退虚热，龙骨、牡蛎潜摄浮阳。资生汤加味治疗小儿盗汗，运用的机会多吗?运用机会很多。我治疗小儿盗汗，几乎必用此方加味，驾轻就熟，屡用不衰。有乡村医生祝X，言其小儿8岁，盗汗2个月，迭用滋阴潜阳方药不愈，特来索—方。我当即书此方加味，彼视之，流露出不相信的神态。我说“试服2剂无妨。”不久来告曰，“果然服2剂盗汗即止?如服数剂后盗汗减少而未全止，可加仙鹤草30g；如盗汗兼自汗，可加黄芪15-30g。古代医家治疗盗汗，也有从脾阴方面来考虑的吗?有。如清·陈修园治疗盗汗，喜用“莲枣马豆汤”，方中莲米、大枣、马料豆便是滋补脾阴的药物。又如清·林佩琴治疗盗汗，喜用“益阴汤”，即在六味地黄汤滋补肾阴的基础上，加麦冬、莲米滋补脾阴，白芍、五味子敛肝，地骨皮退虚热，灯蕊引热下行。这2首处方我都做过一些临床验证，其疗效均不如资生汤加味理想。患儿盗汗已痊愈，还用生山药、生鸡内金做药膳连服1个月，是否有此必要?很有必要。因为盗汗虽初愈，但患儿脾阴不足的病根仍然存在，所以必须继续滋养脾阴，充实其生化之源，才能防止复发。生山药虽是寻常服食之品，但其味甘归脾，能大滋脾阴，且色白入肺，液浓入肾，又能润肺滋肾；少佐生鸡内金消而导之，运化其补益之力，则久服也不会产生满闷之感；加白蔗糖令适口，患儿必喜食。张锡纯治疗阴气虚损的多种疾病，常以此法善后，值得借鉴。而张氏的经验亦有所本——本于《内经》“食养尽之”四字。这确实是一条行之有效的康复之道。名师垂教太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛2个月医院中医研究室主任余国俊男患，16岁，年1月2日诊。患者半年前开始头昏头痛，2个月前因感冒高热(39℃)，头痛陡然加剧，伴昏睡、呕吐、瞳孔散大、视物模糊、咽喉肿痛、吞咽困难，急入我院抢救。西医诊断：1、病毒性脑炎；2、颅内占位性病变?(后经华西医科大学、成都陆军总院CT扫描否定)住医半月间，曾2次下达病危通知。经竭力救治，以上危象消失，但头痛未止，乃出院服中药。当时主要证侯是：两侧太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛；一昼夜发作3次，每次约2小时，疼痛时频吐稀涎，伴咽痛。先服丹栀逍遥散合银翘散加减17剂无效；改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤加味(复方药物多达19味，其中有吴茱萸、生姜各3g，党参、大枣各10g。20剂，亦无显效。刻诊：证侯如前，近来更增烦躁不安，口干，连连饮水不能解渴，纳差，大便偏稀，舌质红，边尖密布小红点，苔白微黄厚腻，脉弦滑略数。反复推敲此证，认为头痛伴呕吐稀涎，乃运用吴茱萸汤的客观指征，可惜前医小其制，又混杂于庞大复方队伍之中，扼腕挈肘，宜其少效；何不让其脱颖而出，任重力专以建功?然而四诊合参，却见一派热象，如何用得?用不得，又用何方呢?只好重询病史，患者近几年3～10月每天坚持下河游泳，常食水果、冰制食品；又因功课紧，常饮浓茶以提神。至此主意已决，毅然出吴茱萸汤：吴茱萸、生姜各15g，党参、大枣各30g。嘱其试服2剂，如服后口干、咽痛加重，亦须坚持服完。二诊(1月4日，适笔者外出，由江尔逊老师接诊)：服1剂，太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛及咽痛均大减，已不呕吐稀涎，口干、烦躁亦减轻；服完2剂，疼痛基本消失。但腹微满闷。原方党参、大枣各减至15g，加厚朴15g，法夏10g，3剂。三诊(1月8日)：疼痛完全消失，纳开，腹宽松，大便转正常。复视其舌，舌质仍如前，苔白微黄薄；诊其脉，已无数象，仍弦而带滑。予六君子汤加桂枝(寓苓桂术甘汤意)，嘱其多服以资巩固。至今3年，未曾复发。本例病毒性脑炎，经西医救治脱险后，遗留太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛，先服丹栀逍遥散合银翘散17剂不效，改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤20剂也无显效，迁延之个月。而老师出一重剂吴茱萸汤原方竟收立竿见影之效，使我大开了眼界!但也使我产生了两点疑问：第一，患者以前服的2个复方，颇与证侯相符合，为什么竟无显效?第二，患者明明有一派热象，如口干，连连饮水不能解渴，舌质红边尖密布小红点，苔白微黄厚腻，脉弦滑略数等，为什么还可以使用大辛大热的吴茱萸汤呢?吴茱萸汤治愈头痛的报道很多，其头痛的病机是肝胃虚寒，浊阴上逆，吴茱萸汤暖肝温胃，升清降浊，准确地针对病机，所以疗效很好。但正如前面所说，本例并不具备肝胃虚寒，浊阴上逆的全身证侯和舌脉——如四肢欠温，脘腹怯寒或冷痛，舌淡苔白滑，脉弦沉或弦迟等；相反，还具有一派明显的热象，老师竟然出吴茱萸汤原方，剂量也不轻，确实不好理解。我知道大家的疑问不少，现择其要点解答。《伤寒论》条说，干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。因本条出在厥阴篇，头痛的部位当在巅顶(厥阴肝脉与督脉会于巅)；又以方测证，属寒无疑。根据“有诸内必形诸外”的规律，其全身证侯和舌脉，自应出现一派寒象。验之临床，确是一般规律。但值得引起注意的是，这一规律不可能穷尽一切，我近年来治疗过一些头痛伴恶心、呕吐清水或稀涎的患者，并非都具备肝胃虚寒、浊阴上逆的全身证侯和舌脉；更有出现一些热象，头痛部位也不在巅顶者。如被一般规律所拘泥，划地为牢，就不敢独用、重用吴茱萸汤了。这就提醒我们临证时要防止思维定势。防止思维定势当然是对的，但总不能不顾虑患者的一派热象呀!难道吴茱萸汤可以用于热证头痛吗?要是不顾虑那一派热象，我就不会刨根究底地询问患者的生活史了。患者近几年3～10月每天坚持下河游泳，常食水果、冰食，饮浓茶等生活史是颇有启发意义的。根据生活史和药效来推测，大约是寒凝冷结长期留着，体内阳气不能畅舒，转郁而作热，或阴霾寒气迫阳气上浮，所以出现一派浮热上冲之象。本例使用吴茱萸汤的关键，—是抓住了特征性证侯——头痛伴呕吐稀涎；二是结合生活史和治疗史进行综合分析，透过浮热的现象，暴露阴寒的本质。看来老师使用的是方证相对的辨证方法。我的理解是：吴茱萸汤的方证相对，指的是凡见到“干呕，吐涎沫，头痛者”，便可首选并独用吴茱萸汤，不必斤斤计较是否具备肝胃虚寒，浊阴上逆的全身证侯和舌脉，也不必论其属外感或内伤，经络或脏腑，以及病程的久暂等等因素，是这样的吗?是这样的。因为仲景所描述的“干呕,吐涎沫,头痛”这一特征性证侯,已经比较充分地反映了这种疾病的特殊本质。如成无己《注解伤寒论》说，“干呕吐涎沫者，里寒也；头痛者，寒气上攻也。与吴茱萸汤温里散寒”。换句话说，仲景辨析此证，已经准确无误，且已出具了高效方药；临床上只要证侯相符，即可信手拈来，大有执简驭繁，驾轻就熟之妙。本例头痛收速效的主要原因就在于此。值得反思的是，近年来似乎存在着一种倾向：强调辨证论治的灵活性(这是应该的)，忽视方证相对的原则性。这是不利于仲景学说的继承和弘扬的。患者服吴茱萸汤原方之前曾服过一个大复方，其中就包含吴茱萸汤，为什么疗效不佳呢?那个大复方是由苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤、吴茱萸汤4方合成的，药物多达19味，药量又轻，有可能互相掣肘。大家知道，仲景“勤求古训，博采众方”验证筛选，传之后世者，多系高效经验方。如吴茱萸汤药仅4味，看似平淡无奇，实则底蕴无穷。若嫌药味少，或恐病人不相信而随意添加之，有时反而影响疗效。倘方证相对，用原方便可获佳效时，何必画蛇添足呢?当然，艰据病情适当化裁，亦在所必需。但若加味太多，喧宾夺主；或加减得面目全非，还说是“经方化裁”就不足为训了。近贤陈逊斋说过，“经方以不加减为贵”，是很发人深省的。老师用吴茱萸汤原方治疗头痛时，方中4味药的常规用量是多少?初服时，吴茱萸、生姜不少于15g，党参、大枣不少于30g，中病可以酌减。--END--名师垂教小儿感冒之良方——败毒散名师垂教长期高热，气短，眩晕，便溏名师垂教脘腹胀满、便溏名师垂教痹证辨治举要名师垂教面色苍白、头晕半年余，恶心呕吐5天名师垂教全身皮肤粘膜瘀斑、高度浮肿、蛋白尿伴无脉症名师垂教食少、纳呆半年名师垂教五更泄泻伴心烦头晕4年半名师垂教呕恶、吐涎沫，头痛名师垂教便秘、腹满、胸闷、头晕名师垂教头晕目眩，腰膝酸软，夜尿频数名师垂教咳嗽连声、干咳无痰已月余名师垂教痹证日久，药后渐虚名师垂教痰多、咳嗽3年余名师垂教双下肢瘫痪14天名师垂教泄泻5个月名师垂教下痢脓血，发热腹胀，呕逆不食/高热7天杏林集叶医话三层茴香丸治疝气杏林集叶医话白癜风汇总杏林集叶医话胃痛与腹痛的辨证治疗杏林集叶医话牙痛治疗杏林集叶医话宣痹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