李XX女60岁初诊：.09.20（马家驹老师医案）

患者3天前无明显诱因出现咽痛，认为“上火”了，自服“蓝芩口服液”咽痛未见缓解反而加重。1天前出现鼻流清涕，到社区医生给加用“连花清瘟”口服，未见好转今日来诊。

刻下：咽痛，偶有咳嗽，无明显鼻塞，但流清涕较多，伴头痛无精神，无明显汗出，口中和，手脚凉，二便可，舌淡苔润，脉弱。

处方：

麻黄10细辛6黑顺片10

化橘红3g大枣10炙甘草10

×3剂水煎服。

二诊：.09.23

患者服药当天遵医嘱辅汗法微汗出一次，咽痛即明显减轻，服药两剂咽痛已。刻下：偶有咳嗽，无咽痛，无鼻塞，流涕已，头痛已，口中和，精神好转，手足凉，二便可，舌淡苔润，脉沉弱。

处方：

当归10川芎6白芍12茯苓12

生白术12泽泻12黑顺片10干姜6

炙甘草10党参10化橘红3大枣10

×7剂水煎服。

本案患者以“咽痛”为主诉就诊，曾自认为“上火”服用“蓝芩口服液”，不但未有减轻反而加重，社区医生以“连花清瘟”予以口服，症亦未好转。

先入为主，人之通患。对于“咽痛”一症，无论是病家还是临床多年的医生多认为是“上火”了，故治疗多以清热解毒。然单凭一个“咽痛”又怎么处方开药呢？马师常说：孤证不辨。我们必须结合其他四诊，整体来看才可辩证施治。

本案患者精神差，手脚凉，舌淡脉弱提示病性属阴；虽无明显鼻塞但有流涕、头痛无汗，提示病位在表；另有清涕较多，口中和，舌淡苔润，提示有水饮。故其咽痛为饮阻兼表所致。外邪里饮六经属少阴夹饮（少阴太阴合病），故马师给予麻黄附子细辛汤加化橘红温阳解表化饮。药后表解饮化咽痛诸苦遂除，二诊予归芍散合四逆汤善后。

关于“咽痛”的辨证马师已做过详细的论述。下面结合部分《伤寒论》原文简单回顾一下：

......腹满微喘,口干咽烂或不大便,久则讝语,甚者至哕......--------火热上炎，热灼喉咽（实、热）。

......脉浮者,必结胸;脉紧者,必咽痛;脉弦者,必两胁拘急;脉细数者,头痛未止;......------表证误下，邪热上攻咽喉（热、实）。

阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。------热盛上亢（实、热）。

病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。------汗出多而津虚，津液不足，虚热上扰（虚、热）。

少阴病，下利，咽痛，胸满心烦，猪肤汤主之。------下利伤津，津液不足，虚热上扰（虚、热）。

少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差者，与桔梗汤。------以药测证，甘草清热解毒，桔梗清热利咽，属于热证、实证（实、热）。

少阴病，咽中伤、生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。------以方测证，痰饮阻滞咽喉，半夏温中化饮治在太阴，蛋清清润利咽，苦酒敛疮。(寒、虚、热）

少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。------以方测证，半夏温中化饮治在太阴，桂枝辛温主结气、喉痹。甘草缓急止痛。（寒、虚）。

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛、或干呕、或咽痛、或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。-------虚寒在里，不通则痛。（虚、寒）

伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止；若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。-------实热上攻咽喉（实、热）。

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。------表不解而里虚且寒，邪不外解反壅逆于上（寒热错杂）。

从上述条文可以看出，造成“咽痛”的原因众多，或虚、或实、或寒、或热，或虚实夹杂、或寒热错杂。因此并非所有“咽痛”都要清热，临床更不可但见一症便是，整体观念、辨证论治才是中医学的特点和精髓。