来源：医学之声：作者：高丽丽骨质疏松症的治疗药物与联合用药骨质疏松症（OP）是一种全身性、代谢性及与增龄相关的骨骼疾病，其以骨量减低、骨组织微结构损坏、骨脆性增加、骨强度下降、易发生骨折为特征，可分为原发性和继发性OP，原发性OP包括绝经后OP（I型）、老年OP（II型）和特发性OP（包括青少年型），继发性OP是因影响骨代谢疾病和（或）药物及其他明确病因导致的OP。一．骨质疏松症的用药骨质疏松症治疗药物主要有西药与中（成）药，中（成）药在治疗骨质疏松及其骨折等方面已有广泛的应用，可有缓解疼痛、缩短骨折愈合时间和改善BMD等临床疗效。⑴西药OP治疗有基础治疗药物（维生素D、钙制剂）、活性维生素D、骨吸收抑制剂（双膦酸盐类、降钙素类、RANKL抑制剂迪诺塞麦、选择性雌激素受体调节剂、雌孕激素替代治疗等）、骨形成促进剂（甲状旁腺激素类似物特立帕肽）、双重作用机制药物（活性维生素D、维生素K2、锶盐等）。低骨转换型OP者慎用骨吸收抑制剂。分类药物注意事项基础治疗药物钙剂、维生素D①钙剂和普通维生素D是OP的基础治疗。充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。维生素D不足可致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，而引起或加重OP。②不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏，不建议1年单次较大剂量补充普通维生素D。高钙血症和高钙尿症时避免使用钙剂。补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。双膦酸类阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠、氯膦酸二钠等①其属于骨吸收抑制剂，为焦膦酸盐的稳定类似物，可特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，降低骨转换率，而减少骨吸收，并能有效降低OP性骨折的风险，提高骨密度。双膦酸盐类可提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体及髋部等部位骨折风险。②不建议长期使用，因长时间使用会增加非典型性股骨骨折风险。口服双膦酸盐类5年或静脉唑来膦酸钠用药3年后，需重新评估病情以确定是否继续用药。降钙素类鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素其是一种钙调节激素，抑制破骨细胞作用明显，可减少破骨细胞数量，并增加骨量，可降低椎体骨折风险，同时有多重镇痛机制，可改善或阻止急性骨丢失，能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。建议短期使用（不超过3个月），因有潜在增加肿瘤风险的可能。选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）雷洛昔芬等①SERMs与雌激素受体结合后，在不同靶组织致受体空间构象发生不同改变，而发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。雷洛昔芬在骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折发生风险。可用于治疗绝经后OP，降低椎体骨折风险，②与深静脉血栓和肺栓塞的风险升高相关，有静脉栓塞病史、血栓高发倾向（长期卧床、肢体制动）及围绝经期潮热症状严重妇女不宜使用。不推荐在骨折急性期使用。雌激素①雌激素补充疗法与雌、孕激素补充疗法（EPT）可减少骨丢失，降低OP性椎体、非椎体及髋部骨折的风险。②雌激素替代治疗期间可增加乳腺癌、心血管不良事件及老年痴呆等的发生率。未切除子宫的妇女使用雌激素治疗时需联用孕激素，否则子宫内膜癌的风险会增加。不推荐在骨折急性期使用。甲状旁腺激素类似物（PTHa）特立帕肽①可刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，改善骨质量，增加腰椎BMD，降低椎体和非椎体骨折的发生风险。适于椎体或非椎体骨折高风险且骨吸收抑制剂疗效不佳、禁忌或不耐受的OP者，或用于低骨转换型及绝经后严重OP的治疗，以提高骨密度及降低骨折风险。②治疗时间不超过2年。停药后应序贯使用骨吸收抑制剂治疗，以维持或增加骨密度，持续降低骨折风险。合并畸形性骨炎、有骨骼放射治疗史、肿瘤骨转移或合并高钙血症者，避免使用。活性维生素D骨化三醇、α-骨化醇、艾迪骨化醇①活性维生素D较普通维生素D在预防骨量流失和降低骨折发生率方面更有优势，并降低跌倒风险。活性维生素D及其类似物不需肾脏1α羟化酶羟化就有活性，更适于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少者。不推荐作为日常补充。②高钙血症者禁用。肾结石者慎用。治疗期间注意监测血钙和尿钙，特别是同时补充钙剂者。维生素K2四烯甲萘醌①四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，是γ-羧化酶的辅酶，在γ-羧基谷氨酸的形成中起重要作用，其中γ-羧基谷氨酸有提高骨量的作用。四烯甲萘醌可促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用，可增加骨量，可用于OP。②不良反应包括胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶轻度升高等。服用华法林者禁用。锶盐雷奈酸锶可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，可提高骨密度，降低椎体及非椎体骨折风险。其治疗增加了心脏疾病及栓塞、严重皮肤反应等风险，仅限于不适合其他药物治疗的严重骨质疏松者，且开始治疗前及治疗期间均需进行心血管疾病风险评估。⑵中（成）药OP属中医学"骨痿"、"骨枯"、"骨痹"等范畴，可分为肾阳虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型和血瘀气滞型。证型药物选用肾阳虚型续断壮骨胶囊、仙灵骨葆胶囊、金天格胶囊等。可诱导骨髓间充质干细胞成骨分化、刺激成骨细胞增殖及抑制破骨细胞成熟。脾肾阳虚型仙灵骨葆胶囊、金天格胶囊、续断壮骨胶囊、恒古骨伤愈合剂等。有助于增强脏腑功能，增加肠道钙、磷吸收，促进成骨细胞增殖，整体改善骨代谢。肝肾阴虚型恒古骨伤愈合剂、金天格胶囊等。有助于维持骨髓造血微环境，促进成骨细胞的生长、增殖分化。血瘀气滞型恒古骨伤愈合剂、续断壮骨胶囊等。可改善骨组织的血流状态，促进骨骼代谢和机体对钙、磷的吸收，减轻疼痛等不适。OP可选用中药有熟地黄、附子（制）、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲、黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、丹皮、泽泻、茯苓、秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、灵脂、香附、牛膝、地龙等，需辩证用药。中药使用的注意事项中药注意事项淫羊藿可诱导骨保护素分泌，抑制破骨细胞生成，阴虚火旺者不宜使用。川芎可抑制破骨细胞生成，阴虚阳亢之头痛，阴虚火旺、舌红口干，多汗，月经过多及出血性疾病，不宜使用；孕妇慎用。鹿角胶可促进钙吸收，增加成骨细胞数量。宜从小量开始，缓慢增加，不可骤用大量，以免阳升风动，头晕目赤，或伤阴动血。凡热证、阴虚阳亢者忌服。白术阴虚内热、津液亏耗者不宜使用甘草不宜与京大戟、芫花、甘遂、海藻同用，大剂量久服可致水钠潴留，引起浮肿。山茱萸素有湿热而致小便淋涩者不宜服用。肉桂有出血倾向者及孕妇慎用，不宜与赤石脂同用。桃仁便溏者慎用，且有毒，不可过量。红花有出血倾向者慎用。山药湿盛中满或有积滞者不宜使用。当归湿盛中满、大便溏泻者忌服柴胡阴虚阳亢、肝风内动、阴虚火旺及气机上逆者忌用或慎用黄芪凡表实邪盛，内有积滞，阴虚阳亢，疮疡初起或溃后热毒尚盛等证，均不宜用。附子孕妇慎用，阴虚阳亢者忌用；不宜与半夏、贝母、白及、白蔹、瓜蒌同用，内服应炮制，若内服过量，或炮制、煎煮不当，可引起中毒。菟丝子阴虚火旺、大便秘结、小便短赤者不宜服用。羌活用量过多易致呕吐。五灵脂不宜与人参同用。人参不宜与藜芦、五灵脂同用。二．骨质疏松症的联合用药中（成）药可与钙剂、维生素D及其他抗骨质疏松症药物合用。钙剂及维生素D作为基础治疗药物，常与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联用，联用骨吸收抑制剂或骨形成促进剂对骨密度和骨转换有累加效应。需注意，通常不建议同时联用同一作用机制的抗骨质疏松药物。个别情况为防止快速骨丢失，可考虑两种骨吸收抑制剂短期联用，如绝经后妇女短期使用小剂量雌/孕激素替代与雷洛昔芬，降钙素类与双膦酸盐类短期联用。联用甲状旁腺素类似物等骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，可增加骨密度，改善骨转换水平，但缺少对骨折疗效的证据，考虑到治疗的成本和获益，通常不推荐，仅用于骨吸收抑制剂治疗失败，或多次骨折需积极给予强有效治疗时。中医药疗程需根据病情而定，大多为6-12月，中药在常规疗程结束后，需结合病情与骨密度变化决定下一步方案，必要时可联合西药。根据个体情况可进行不同种类的抗OP药物的序贯使用，如使用骨形成抑制剂明显提高BMD后达到治疗时限，可序贯使用骨吸收抑制剂来维持BMD及降低骨折风险。PTHa的推荐疗程不超过2年，停药后骨密度迅速下降，在停药后使用双膦酸盐类可抑制骨密度下降，甚至进一步提升骨密度。有些骨吸收抑制药物使用疗程过长时有不良反应，在停药时可采用中医药治疗。参考文献

1.骨质疏松症中西医结合诊疗指南[J].中华医学杂志,,99(45):-

2.中国骨质疏松性骨折诊疗指南（骨质疏松性骨折诊断及治疗原则）[J].中华骨与关节外科杂志,,8(5):-

3.原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,,12(1):1-10

4.原发性骨质疏松症诊疗指南()[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,,10(5):-

5.中国老年骨质疏松症诊疗指南()[J].中国骨质疏松杂志,,24(12):-

6.骨质疏松性骨折患者抗骨质疏松治疗与管理专家共识[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,,8(3):-

7.骨质疏松性骨折围手术期干预指南[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,,11(5):-

8.骨质疏松性骨折诊疗指南[J].中华骨科杂志,,37(1):4-5

9.骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,,11(5):-

10.骨质疏松性椎体压缩性骨折患者抗骨质疏松规范治疗专家共识[J].中华医学杂志,,98(11):-