论风药治疗“湿火相合”型
“内伤热中”证
成都中医药大学临床医学院九年制中医学级李斯炽班张若枫
成都中医药大学临床医学院七年制中医学级2班郝文丰
●●●提要●●●
“湿火相合”型“内伤热中”证的病机在于脾胃气虚、谷气下流、湿浊内郁，引动下焦之阴火上冲，表现为间断性发热。治法以“益气升阳，甘温除热”为主，组方中多用风药，以其升发脾阳、疏肝解郁、胜湿之用治疗“气虚发热”，独具特色。
●●●关键词●●●
内伤热中阴火湿火相合风药
“内伤热中”证并非由气虚直接导致发热的关系，而是存在着多层次、复杂的病理环节。李杲针对“内伤热中”证提出“甘温除热”的治疗原则，代表方为补中益气汤。医家多重视参、芪、草补益胃气、固护元气之用，而易忽略升、柴升阳解郁、理气胜湿之功。笔者试从风药治疗“湿火相合”型“内伤热中”证的角度，分析李杲运用风药的精髓所在。
●1内伤热中证的概念
“内伤热中证”可以从脾胃“内伤热中”的名称来分析。脾胃“内伤”，是指由于饮食、情志、劳倦等综合因素造成的脾胃虚损性疾病。“热中”，可以与“寒中”相比较。《伤寒论》中寒邪直中太阴表现为寒性病证，其原因是太阴中焦虚寒，外来寒湿之邪直接侵犯太阴经，临床表现没有发热，只有恶寒。因此，我们可以推理得出:“热中”临床表现为发热，而其病机也类似“寒中”，有虚损的内因。将“内伤”与“热中”的意思连接起来，可以知道，“内伤热中证”是指伤于内而出现的发热病证。
●2“阴火”之理论内涵
内伤热中证的“热中”表现出的热象，李杲认为是由“阴火”内燔导致。“阴火”为由内伤引起的虚性或本虚标实的火热邪气。李杲认为，“火为元气之贼”“火与元气不两立，一胜则一负”[1]，气火关系失调，是引起“阴火”及内伤热中证的关键。脾胃气虚致后天化源无力，元气不足，必然产生阴火。
“阴火”的“阴”是相对于外感疾病之“阳”而言，谓“阴火”与由外感而导致的“火”有区别，因其病因来源属内伤，由脾胃内伤而致，有“气虚”的本因在内。这也是《素问·调经论》中“生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”之义。故“阴火”为虚性或本虚标实的火热邪气。阴火上冲，就会产生内伤热中的以热象为主要表现的病症。
●3“湿火相合”型“热中”机理
脾胃气虚，失于健运，水谷不化生精气上输于肺，而下流成为湿浊，郁结而生内热，所谓内热也即阴火。“积阳为天”，元气清阳必须有足够的量才能升腾上行。脾胃元气虚衰则使清阳散解，不能积聚，以致无力升腾上行；且脾失健运，湿浊阴邪停积，湿性趋下，同时迫使脾胃元气下陷阴分，郁于下焦，与肝肾相火相合，即脾湿内郁，受相火的作用而蕴蒸为湿热。“乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸燥热”[3]。此类病机，因同时存在湿浊实邪和脾胃气虚的内伤因素，故产生的阴火为虚实夹杂、虚中夹实。
发病机理以正虚为主，其次为肝气失调。
正气虚弱是发病的基础。“胃者，十二经之源，水谷之海也，平则万化安”“胃之一腑病，则十二经元气皆不足也”[1]。内伤发热的特点是患者素来畏寒，动则燥热，复后如常，“作蒸蒸而躁热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热”[3]。皮肤毛腠、经络脏腑之正气虚衰，使阴火有虚可乘，由此可见正气虚弱是“阴火上冲”的基础。
肝气失调是“阴火”发作的诱因。湿浊流注，引动下焦阴火上冲，与肝的疏泄密切相关。“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也，二脏皆有相火。”[4]笔者认为脾气亏虚，清阳下陷，脾阳陷入阴分使肝阳偏盛，肝之阴阳失衡，其疏泄相对增强，木旺可克脾土。故病气虚发热的患者在活动时，肝之阳气升发，阴火得以乘其土位则发热。
●4风药的运用
除内伤发热必绝阴火之源，断阴火之路。绝阴火之源需补脾胃之气，升清阳，使脾气复归中焦土位。断阴火上蹿之路需调气机，肝主疏泄，气机调畅，有助于脾升胃降。清阳上升，复归原位，自然无中气下陷之故，阴阳平衡，则阴火自灭。
李杲对于内伤脾胃导致脾胃气虚下陷、阴火上乘之病证，提出升阳益气的治则。其代表方剂补中益气汤就是在用参、芪、草补益胃气、固护元气的同时稍佐升阳风药升麻、柴胡，以使阳气升提，脾运得健。甘温益气升阳药配伍风药为李杲用药特色，以升发脾胃清阳，长养元气而泻阴火。笔者试从以下方面试析风药治疗“湿火相合”型“内伤热中”证之功用。
4.1升发脾阳
脾以升为健，“升麻二分或三分，引胃气上腾而复其本位，便是行春生之令；柴胡二分或三分，引清气，行少阳之气上升。”[1]脾胃得升、柴之升，使水谷之精气能上输心、肺，以长养元气；且谷气不下流，下焦肝肾之相火不被郁遏。如是则元气旺而阴火熄，清阳升发，阴火降潜，而虚热自退。故李杲之“甘温除热”法，除甘温补中益气之外，与风药升发脾胃清阳是分不开的。
4.2疏肝调气
补中益气汤中升麻、柴胡兼具舒肝作用。肝主疏泄，脾胃升降亦有赖于肝气的条达，故全身气机的调畅须肝脾互相配合。朱震亨曰：“上升之气，自肝而出。”[5]肝胆配合，在条达全身气机方面起到决定性的作用，也包括脾的升清功能。《医贯·五行论》云：“木气也，春升之气也，阳气也，元气也，胃气也，同出而异名也……此东垣《脾胃论》中用升柴以疏木气。”[6]余听鸿认为：“此方之升麻、柴胡，即是舒肝之品，当归是养肝之品，东垣先生曰：治脾不若治肝。木气调达，土气自舒……所以补中益气汤，人皆云升清，不知东垣先生方中有舒肝扶土之妙。”[7]此亦是肝脾同调，脾虚则肝旺，脾病亦须调肝。方中当归养肝、柴胡、升麻舒肝解郁，其他诸药补脾胃，全方舒肝扶土，在补脾之中寓疏肝之法。
4.3风能胜湿
针对阴火生之于脾虚湿阻，内郁化火的病机，李杲认为不能用利湿之法，而应用升阳除湿之法。因风药既可生发清阳，畅达郁遏之气使浊阴自化，又能直接胜湿，所谓木克土，风胜湿，“地上淖泽，风之即干”[8]。
李杲使用风药除湿，究其因，有以下几点：其一脾阳不升，脾主湿，湿邪为患，主要在于脾胃阳气不升，水湿之邪下溜所致；其二湿阻气机，湿为阴邪，其性粘滞，易伤阳气，阻塞气机，使阳气不得伸展，致水湿运行不畅，而成湿邪阻滞之疾；其三，渗利伤阳，李杲认为，渗利之品，多为阴药，“皆行阴道而泻阳道”，故易损伤脾胃之阳气，即“复益其阴而重竭其阳”。
升阳风药大都气味辛温，具升发清阳，舒展经脉之气的作用。在“内伤发热”证的治疗中，风药与健脾药相配，可使脾运得健，清阳得升，浊阴自化，湿邪自除。
●5病案分析
病者劳倦而招风湿，右脉濡小，左脉浮弦，舌苔薄白，溺赤便溏，肢体楚，神倦嗜卧，少纳口干，升阳益胃汤。参、术、芪、草、夏、陈、苓、泽、羌、独、防、柴、连、芍、姜、枣加川朴、青皮。(《继志堂医案·内伤杂病门》)
分析：阳气不升而风湿郁于经络，治疗可用风药胜湿的方法。若脾胃气虚，卫外阳气不伸，复有湿热熏蒸，可用升阳益气合祛风化湿之法。系李东垣补中升阳，又随时为用治疗思想的体现。
●6结语
“湿火相合”型“内伤热中”证以脾胃虚弱、湿浊下流为主要矛盾，致郁而化热、肝气失调，引动“阴火”。风药集升阳、调气、胜湿之功于一体，李杲将其作为治疗“阴火”的要药，再以中虚气陷的理论为基础，运用风药升阳，或升阳益气，或升阳除湿，或疏肝调气，使其当升之阳气得升，当除之内湿能除，当降之阴火能降，以收标本同治之功。此乃李杲运用风药的精髓所在。如无气陷，则阴火无从谈起，投以风药更是无的放矢，反有耗伤气血之弊。因此，临床上我们需要师古而不泥古，多维度思考，以创新立意。
参考文献
1李杲．脾胃论[M]．文魁，丁国华整理．第1版．北京：人民卫生出版社，．32-李杲．兰室秘藏[M]．文魁，丁国华整理．第1版．北京：人民卫生出版社，．53李杲．内外伤辨惑论[M]．文魁，丁国华整理．第1版．北京：人民卫生出版社，．64朱震亨．格致余论[M]．施仁潮整理．第1版．北京：人民卫生出版社，．林佩琴．类证治裁[M]．第1版．北京：人民卫生出版社，．赵献可．医贯[M]．第1版．北京：人民卫生出版社，．余听鸿．余听鸿医案[M]．第1版．上海：上海科学技术出版社，．
8李中梓．医宗必读[M]．第1版．北京：中国医药科技出版社，．
关
注
我
们
中医学与辩证法
