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时间：年7月19日晚6：30-8:45

主讲人：柯召民助教：潘洋、王军丽

参与学习同学：马玲、丁薇、蒋剑诚、宣益红、许秀英等69人。

一、授课内容纪要

1.上节课讲到了桂枝麻黄各半汤，麻黄的药性讲完了。大家要记住，桂枝麻黄各半汤是从桂枝汤向麻黄汤过渡的一个方，所以它已经是没有汗了，不能得小汗出，阳气闭郁在皮肤和腠理之间，所以皮肤会发痒。没有汗是桂枝麻黄各半汤的第一个表现，另外，因为阳气闭郁在表，所以可能会有面红，有一些热的表现。但是不管怎么样，脉还是浮的。

2.桂枝麻黄各半汤医案一（曹颖甫）

顾左住方斜路，十月二十一日

寒热交作，一日十数度发，此非疟疾，乃太阳病，宜桂枝麻黄各半汤。

桂枝三钱甘草钱半杏仁五钱麻黄钱半

白芍钱半生姜二片大枣四枚

桂枝麻黄各半汤方，原法分为三服，桂枝二麻黄一汤，原法分为再服。取前方原量三之一，后方原量二之一而较之，得麻杏同量，而后方之桂芍姜草枣悉比前方约多一倍，故前方名各半，而后方名桂二麻一也。然而近代煎服法，率分二次煎服，与古者不同，况其分量上下，又甚微细，故吾人但知此二方之应用足矣，初不必过分斤斤于铢两之间也。

曹颖甫曰：此证甚轻，故轻剂而病易愈，不徒与铢两不合已也。

这个医案辨证点不是很多，只有一个“寒热交作，一日十数度发”。民国时候，1钱是3克，曹颖甫是清末民初的人，所以他的医案里1钱是3克。大家看医书一定要知道相应时代的度量衡，以免剂量搞错。桂枝麻黄各半汤其实应用挺多的，但是书里面找到的医案并不多。

3.桂枝麻黄各半汤医案二（刘渡舟）

红皮病（大疱性表皮松懈萎缩型药疹）

钟**，女，39岁。年11月3日初诊。

患者半年前因病服用“复方新诺明”发生过敏，周身皮肤发红，瘙痒不已。西医诊断为“大疱性表皮松懈萎缩型药疹”。多方医治罔效，患者特别痛苦，经他人协助，从四川辗转来京请刘老诊治。现全身皮肤通红、灼热、瘙痒难忍，表皮片片脱落，每日可盈一掬，面色缘缘正赤，目赤羞明，不愿睁视，口干鼻燥、咽痛、月经半年未行，小便色黄，大便质软，一日两行，舌绛、苔白厚腻、脉滑。初辨为热毒深入营血，用“清营汤”“犀角地黄汤”等清营凉血解毒等法，疗效不明显。

刘老综合脉证，思之良久，顿悟此证为热毒郁于阳明之经，阳明主肌肉，故见皮肤发红、瘙痒，其面缘缘正赤，反映了阳明经中邪气未解之象，治以升散阳明经中久蕴之邪，方用升麻葛根汤：

升麻10克，葛根16克，赤芍18克，炙甘草8克

药服五剂，面赤、身痒减轻，患者信心倍增。

由于近日感冒，微发热恶寒，为太阳表邪之象，阳郁在表，“以其不得小汗出”，则更助其身之痒，乃用“桂枝麻黄各半汤”，为疏：

麻黄3克，桂枝10克，杏仁10克，白芍10克，生姜10克，炙甘草6克，大枣10克。三剂。

服药后微微汗出，已不恶寒，食眠均佳。昨日月经来潮，经量、颜色正常，此表邪已解。续用升麻葛根汤，以清阳明之毒，经治月余，患者皮肤颜色渐退为淡红色，已不脱屑，诸症遂安，欣然返乡。

刘老临证，十分强调抓住主证，但绝大多数疾病，其病情往往复杂多变，故抓主证并非易事。本案因皮肤发红，见有舌绛，初辨为热入营血，以清营凉血治之，收效不显，说明抓主证有误。本案虽有舌绛等波及营血之象，但脉不细数而滑，苔不光而反厚腻，又无身热夜甚，以及出血之证，说明热邪并未全部深入营血。观皮肤瘙痒，伴面色正赤、目赤、口鼻干燥、咽喉疼痛等症，实为热郁阳明气分之证，阳明主肌肤，其脉行于头面。《素问?热论》曰：“阳明主内，其脉挟鼻络于目，故身热，目疼而鼻干。”

由于风热毒邪郁滞阳明，所以治疗既不宜白虎汤类以辛寒清解，又不宜黄连解毒汤等苦寒直折，惟宜升达发散之法，使毒邪外出。否则，寒凉郁遏，毒邪内伏，未免关门留寇，贻害无穷。升麻葛根汤善于透解阳明风热毒邪。主要升麻散阳明风邪，升胃中清阳，解毒透热；葛根轻扬发散，开腠理，升津液，除热祛风；配芍药和营泄热，因本案已波及营血，故用之正为适宜；甘草益气解毒。芍、甘相合，又养阴和中，使透散之余不伤气阴。服用本方能使阳明郁热从表而散，从而阻断毒热内陷之途径。

后患者因感冒，兼阳气怫郁在表之证，故暂予桂麻各半汤轻发其汗，以除表邪。表解之后，再予升麻葛根汤透发，使热毒尽散，病终痊愈。可见，辨证若抓住了主证，治疗得法，则疗效非凡。

升麻葛根汤，这个方剂我用过很多，出麻疹这些用这个效果还是不错。如果到了阳明经，就用升麻葛根汤，葛根浮长主阳明嘛。后面因为感冒，阳气闭郁，表邪不解，所以用了桂麻各半汤。

4.桂枝麻黄各半汤证医案三（罗德扬）

李某，女，22岁，农民，年2月3日诊。自诉皮肤瘙痒4个月。白天皮肤奇痒难忍，至夜晚脱衣覆被睡觉则痒止但喘促不宁，曾用中西药和民间单方等多法调治皆无寸效。刻诊：全身皮肤瘙痒但无丘疹，不红不肿，皮肤略嫌干燥，抓痕累累，舌质微红，脉浮涩。邪干皮腠，卫津郁滞，皮肤失去荣润所致。思仲景桂枝麻黄各半汤有“以其不能得小汗出，身必痒”之句，试投原方：

桂枝12克，白芍12克，麻黄9克，杏仁12克，甘草5克，生姜3片，大枣4枚。2剂，日1剂，水煎（嘱麻黄去沫），早晚各一服。2剂尽，患者喜曰：“药后几无痒、喘”。原方再投2剂，痒喘之苦霍然若失。随访3年，终无复发。

大家看这个医案，皮肤瘙痒，如果是脉浮的情况，可能就跟桂麻各半汤有点关系。

5.桂枝麻黄各半汤证医案四（罗德扬）

刘某，男，72岁，农民，年3月15日诊。患者皮肤奇痒6月余。曾在开封等处经多法治疗3个月不愈。诊见皮肤干燥无疹块，询知大便七八天一次但不甚干结，脉象浮虚。此乃邪郁皮肤，肺失宣降所致。投桂枝麻黄各半汤：

桂枝12克，白芍12克，麻黄9克，杏仁12克，甘草5克，生姜3片，大枣4枚。

2剂。日1剂，水煎，分2次服。服后痒去大半。再投2剂，便通痒止。

以上2例患者的共同特点为“奇痒但无丘疹，皮肤略有干燥”。在病因病机上均为感受风寒，郁于皮肤，卫津不行，正气不足，无力驱邪外出所致。桂枝麻黄各半汤本为太阳病日久不愈，邪郁太阳而设，故获佳效。

桂麻各半汤还有一个大家可以辨证的点：被风吹了会觉得不舒服，有一点恶风。

6.桂枝麻黄各半汤证医案五（罗江浒）

李某，男，19岁，学生。年5月19日初诊，三年多来皮肤为物所碰撞划等即痒，甚至洗脸擦身也痒，且不能抓挠，越挠越痒。静待10—30分钟痒渐自消失。夜卧时为痒所苦而不能安寝，因惧其所盖被子的摩擦而不敢动弹翻身，有时睡着也会痒醒，平时体质不强，易患感冒。脉细略弦，右寸沉，舌淡苔白中后略厚。证属表阳不足，卫外不固，故易感风寒。风寒怫郁于表，正阳欲抗邪外出而不能。“以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”遂处方：麻黄5克，桂枝10克，杏仁5克，白芍6克，生姜5片，大枣6枚，炙甘草6克，蝉蜕5克。二剂后证大减，轻微刺激已不痒，夜已能安寝。原方去蝉蜕再进三剂痊愈。

桂枝麻黄各半汤治正阳不足，风寒郁于肌表之身痒有确效。另外，治疗急性荨麻疹，辨证风寒的可用桂麻各半汤，而风热的就用消风散。

这个桂麻各半汤里加了一味蝉蜕，蝉蜕透疹的效果很好，很常用的，蝉蜕性有点寒。

7.桂枝麻黄各半汤证医案六（柯召民）

许*，男，7岁，年9月22日初诊：发烧时高时低，微恶风，无主动饮水要求，喉咙红肿，精神倦怠，不爱说话。脉弦。诊断少阳气机不畅发热，兼有风邪则恶风。拟方小柴胡汤加减：柴胡24克，黄芩9克，党参9克，姜半夏9克，炙甘草9克，生姜（切）9克，红枣（掰开）4枚，桔梗9克，桂枝9克。1剂。服后烧退。

年9月23日二诊主诉：恶风，其痒剧烈，极度烦躁。全身出风疹，脉浮。诊断太阳病小邪闭表，郁热难透。拟方桂枝麻黄各半汤：桂枝5克，白芍3克，生姜3克，炙甘草3克，麻黄3克（另），红枣1枚，杏仁4克。1剂。

先沸煎麻黄10分钟，再合余药煎20分钟，3碗水煎为1碗，去滓一次温服。盖被发微汗。

小孩子喉咙肿痛一般都是少阳方向。小柴胡汤我加了桔梗和桂枝，他喉咙肿痛，桔梗可以排脓、消肿、祛痰；有点发烧怕风，所以加了桂枝。桂枝麻黄各半汤一定要发汗，效果会更好。不容易发汗的人，可以喝一碗热稀粥帮助发汗。另外有一个医案，我没写出来，给大家讲讲：有一个朋友收割稻谷时，稻谷叶上有一层毛，碰到身上会觉得痒，这个朋友收割稻谷过程中就过敏得厉害，脸肿起来，身上全是疹子，呼吸开始困难，看起来很严重，当时已经开始学中医了，判断应该是桂枝麻黄各半汤证，后来家人马上到最近的中药店抓了药回来煮，喝药后又喝了粥发汗。中午十二点多喝了药，大概到两点多就慢慢不痒了，疹也开始消退，四点多，大概隔了四个小时，他又喝了一次，到晚上就什么事都没了。有时候这种急性疹子发病很快的，遇到这种情况可以想到桂枝麻黄各半汤。有的人十几年的痒都是靠桂枝麻黄各半汤搞定的，我见过，原来佛山有个朋友的小孩就是这样，我们用桂麻各半汤和黄芪建中汤间隔着给他喝，也好了。

8.条辨：太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。

这一条是讲病重药轻的时候可以用针药并用之法。

对于太阳中风，应该用桂枝汤治疗。“初服”就是服第一次药，服完以后仍然是啜粥，温覆取汗。如果没有发汗，风邪不解，就应当按照前法服第二次药。现在服第一次药后，不仅没有见到汗出病减，反而出现了烦热更重的症状。烦者，热也。“反烦不解”，就是说反而热势更重。既然是太阳中风，用桂枝汤治疗本来是正治之方，为什么吃了桂枝汤后病势反而加重了呢？这是因为在经之风邪壅盛，而桂枝汤的药力比较轻，服药以后不仅没有发出汗，反而增加了风邪的势力。这种情况就不能再照原法给药，而应该在服药之前先刺风池穴与风府穴。这两个穴位对于疏通经脉，发散风邪有非常卓越的疗效，刺之可开太阳经气之闭塞，泄太阳经中的风邪，削弱在经邪气的势力。然后再服桂枝汤，啜粥，温覆取汗。这一条提出的针药并用之法，可说是法中之法。

9.服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，{与白虎汤（桂林古本）}与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝汤二麻黄一汤。

这一条论述服桂枝汤大汗出后出现两种不同证治。

服桂枝汤后，发汗应该“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。如果汗不得法，造成大汗出，病不能消除，使疾病发生变化。“脉洪大者”，指脉由浮缓变成洪大，如果脉虽变但证未变，提示太阳中风证仍然存在。{如果脉变洪大，证见烦渴，则属大汗后阳明津伤，表热入里。}说明这种洪大脉是药后大汗，阳气仍盛于外，即所谓“其气上冲”的表现，故仍可用桂枝汤如前法。

条文更加容易理解。服桂枝汤之后，大汗出，如果出现烦渴的现象，就不适合再给桂枝汤，而应当给白虎汤或白虎加人参汤。

“若形似疟”，病人服桂枝汤大汗出后，出现有如疟疾一样的恶寒发热，“一日再发”，一天发作两次的证候，这说明营卫之间尚有小邪未解，但是比桂枝麻黄各半汤证的一日两三度发的情况又稍稍轻些，而且已经是大汗出之后，因此用桂枝二麻黄一汤，调和营卫，兼祛小邪。方中调和营卫力大而发汗力更小，对大汗出后微邪不解非常适宜。桂枝二麻黄一汤与桂枝麻黄各半汤在临床上都可治表有小邪而见烦热、身痒的病证。

本证成因：太阳病初服桂枝汤汗不得法，而致汗出太多。

主证和病机：其一，服桂枝汤后，导致大汗出，若脉虽见洪大，但并没有说其他症状也发生了变化，这就意味着发热恶寒，头项强痛等仍在，也就说明太阳病的桂枝汤证仍在。此时之洪大脉，应是服用辛温药物后，鼓动阳气浮盛于外，与邪相争的反映。因其邪在肌表，所以仍可用桂枝汤解肌祛风，调和营卫。其二，形似疟，一日再发，即发热恶寒，一天发作两次。还当有第23条（桂麻各半汤）发热恶寒，热多寒少，面赤，无汗，身痒等症，病机与第23条相同而证情更轻。故用桂枝二麻黄一汤，辛温发散，微发其汗。调和营卫，兼祛微邪。

桂二麻一汤偏桂枝汤多一点，说实话这个方我没用过。临证的时候想不到还是怎么样，要么用桂枝汤、麻黄汤，像这种过渡性的轻剂，我们这些初学的中医爱好者往往是比较容易忽略的。大家可以仔细留意一下，服桂枝汤后有没有这种又发烧又不发烧的情况。我们往往在辨证的时候，问问小孩子有没有头晕啊，太阳穴两边有没有痛，有时候就直接以少阳证治了，小柴胡汤加桂枝或者加石膏可能也治好了。往往就忽略了这个桂枝二麻黄一汤。以后要注意这个。

桂枝二麻黄一汤方

桂枝一两十七铢，去皮芍药一两六铢，麻黄十六铢，去节杏仁十六个，生姜一两六铢，切甘草一两二铢，炙大枣五枚，擘

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升，日再服。

从这个方子的组成可以看出，它与桂枝麻黄各半汤的药味相同，只是剂量更轻，取桂枝汤原剂量的十二分之五，麻黄汤原剂量的九分之二。方中调和营卫力大而发汗力更小，对大汗出后微邪不解非常适宜。桂枝二麻黄一汤与桂枝麻黄各半汤在临床都可治表有小邪而见烦热、身痒的病症，调和营卫，兼疏表寒。一般来说，凡是有表邪见无汗而身疼痛者，当用麻黄汤发大汗；身不痛而痒者，那就不可大汗，而宜用此两方之小汗法。这两个方证，寒热交作，其形似疟，但并不是疟疾。不过，后世用桂枝汤治疟的思想却由此发展而来。

10.桂枝二麻黄一汤医案一（曹颖甫）

王右六月二十二日

寒热往来，一日两度发，仲景所谓宜桂枝二麻黄一汤之证也。前医用小柴胡，原自不谬，但差一间耳！

川桂技五钱　白芍四钱　生草三钱　生麻黄二钱　光杏仁五钱　生姜三片　红枣五枚

病者服此，盖被自卧，须臾发热，遍身漐漐汗出，其病愈矣。又服药时，最好在寒热发作前约一二小时许，其效为著。依仲圣法，凡发热恶寒自一日再发（指发热二次，非谓合发热恶寒为二次），以至十数度发，皆为太阳病。若一日一发，以至三数日一发，皆为少阳病。少阳病多先寒而后热，太阳如疟证却有先热而后寒者，观大论称少阳曰寒热往来，称太阳如疟曰发热恶寒，热多寒少，不无微意于其间欤。以言治法，少阳病宜柴胡剂，太阳病宜麻桂剂，证之实验，历历不爽。若反其道以行之，以柴胡剂治寒热日数度发之太阳如疟，每每不效，以麻桂剂治寒热一作之少阳病，虽偶或得效，究未能恰中规矩。

曹颖甫曰：少阳病之所以异于太阳者，以其有间也。若日再发或二三度发，则为无间矣。太阳所以异于阳明者，以其有寒也，若但热不寒，直谓之阳明可矣，恶得谓之太阳病乎？固知有寒有热，一日之中循环不已者为太阳病，寒热日发，有间隙如无病之人者为少阳病，此麻桂二汤合用与柴胡汤独用之别也。病理既明，随证用药可矣。

王右，右代表是为女士。往来寒热，一天发两次烧，用川桂枝，一般现在用广西的桂枝，桂桂枝这种品种。生草是生甘草，光杏仁是削了皮和尖那部分，红枣五枚，这里用得有点多的。这是发汗的药，所以“服此，盖被自卧，须臾发热”，过了一会，微微有汗出不多，病就好了。如果再服药，最好在寒热发作前约一二小时许，这个效果最好。发热恶寒，一天发两次，乃至十余次，都还是太阳病。

11.桂枝二麻黄一汤医案二（姜佐景）

施右，住唐家湾肇周路仁德里二号

本年七月十五日，医院，有施姓妇者蹙頞告诉曰：“先生，我昨服院外他医之方，病转剧，苦不堪言。”余为之愕然，令陈其方，照录如下：经事淋漓，入夜寒热，胸闷泛恶，苔灰腻，治宜荆芩四物汤加味。

炒荆芥钱半　炒条芩钱半　全当归二钱　大川芎八分　炒丹皮钱半　赤白芍各钱半　金铃子二钱　制香附钱半　元胡索钱半　贯仲炭三钱　荷叶一角

余曰：方未误，安得转剧？妇曰：否，初我夜寐粗安，大便如常，自进昨药，夜中心痛甚剧，辗转不能成寐，且大便转为泄泻，乞先生一治之。予按例首问其病历，妇曰：半月矣。次问其寒热，妇曰：倏冷倏热，不计其次。余闻其言，若有所得焉。妇自陈其异状，汗出自首至胸而止，既不达于胸下，亦不及于两臂。予思论有“齐颈而还”之语，此殆齐胸而还乎？察其舌，黑近墨而不焦，口奇干。余疑其方进陈皮梅、松花蛋之属。妇曰：非是，日来苔黑，常作此状。按其脉，幸尚不微细。两肩至臂颇麻木。加以经事淋漓不止，妇几不能悉陈其状。予对此错杂之证，亦几有无从下笔之苦。便从所谓对症治法，琐琐而治之，则用药得毋近数十味？然而此非我所能也，因书方曰：

初诊七月十五日

寒热往来，每日七八度发，已两候矣。汗出，齐胸而还，经事淋漓，法当解表为先，以其心痛，加生地，倍甘草。

净麻黄一钱　川桂枝二钱　生甘草三钱　生苡仁一两　杏仁三钱　生白芍钱半　生地五钱　制川朴一钱　生姜二片　红枣六枚

二诊七月十六日

昨进药后，汗出，遍身漐漐，心痛止，经事停，大便溏薄瘥，麻木减，仅自臂及指矣。黑苔渐退，口干渐和，夜中咳嗽得痰，并得矢气，是佳象。前方有效，不必更张。

净麻黄一钱，川桂枝钱半，生甘草二钱，生白芍钱半，大生地五钱，制小朴一钱，杏仁三钱，生姜二片，红枣六枚。

12.桂枝二麻黄一汤医案三（刘渡舟）

刘××，女，12岁。初春感受风寒邪气，头痛发热，家人自购“平热散”，服药后汗出较多，随后发热消退。但第二天发热恶寒如疟疾之发作，上午一次，下午二次。脉浮略数，舌苔薄白而润。究其原因，属于发汗太过，在表之邪气反而稽留不解，当用桂枝二麻黄一汤小汗之法治疗。

处方：桂枝5克，白芍5克，生姜5克，大枣3枚，麻黄3克，杏仁3克，炙甘草3克，一剂。药后得微微汗出而解。

这个医案辨证点挺多，服药后汗出过多，一日二三度发，脉浮，舌苔薄白而润。推荐大家看《名家经方验案》，每次讲完方剂，把这个方剂的经典医案看一下。

13.条辨：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

太阳中风，大汗出，脉洪大，容易被认为是白虎汤证，误就误在只见脉不见证，片面地看问题。当太阳中风证候未变之时，过早地使用白虎剂，可以使太阳风邪郁遏而发生坏病。故临证一定要脉证合参，全面掌握病情，才能克服片面性。什么时候用白虎汤呢，这个条辨就讲到了。

这一条论述服桂枝汤大汗出后伤津耗气而邪热内传阳明的证治。太阳中风，服桂枝汤是正确的，但服汤后因汗不得法而导致大汗出。前一条大汗出虽脉变洪大，但证不变，故其治法也不变，仍用桂枝汤如前法。这一条脉变洪大而证见“大烦渴不解”，说明表证已无，却由于大汗后伤了胃中津液，导致胃中干燥，阳邪内陷于阳明气分。胃热扰心，故大烦；气津两伤，气不化津，故口渴严重而且喝水不得解其渴；里热蒸腾，“阳明脉大”，故脉见洪大；如兼热盛而且气阴受损伤，故洪大之脉按之反出现芤象。针对这种情况，应该用白虎汤清阳明气分之热，加人参益气生津以治烦渴。

上一条辨中“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂技汤”，这里是“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者”，讲得很有层次。这一条论述服桂枝汤大汗出后，伤津耗气而邪热内传阳明的证治。表邪往里走，进到阳明的区块。阳明主肌肉，胃、脾主肌肉，是一个多热的症状。

白虎加人参汤适用于以高热、汗出、口渴、舌燥、脉洪大为临床特点的急性病证。

“初服桂枝汤，反烦不解者”

“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者”

“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解”

这三条联系起来对比分析，都是服桂枝汤后出现的病情变化

14.答疑：课前军丽提出一个医案：她的邻居从小出汗多，生完孩子以后出汗更多，衣服会湿透，会形成水柱往下流，主要在头部、前胸后背，口干喝水较多，手脚不冷，夏天还觉得手心热，大便正常。感冒引发的咳嗽不容易好，持续两三个月会自然痊愈，有时候会吃中药治疗咳嗽，生孩子前两年连着贴过三伏贴、三九贴治疗咳嗽。生孩子前偶尔有经期偏头痛，生完后基本每月经期都会偏头痛，持续一天，发于经期前一天或者经期中某一天。之前服用桂枝加附子汤五剂，如石沉大海，没有收效。

我简单谈谈我的理解。她的邻居汗很多，又很渴，夏天觉得手心热，从小出汗多，口干，喝水多。之前服用了桂枝加附子汤。如果是桂枝加附子汤的那种汗多，脉是浮的，没有口干。她是身热口干，有没有烦躁的现象？如果有，可以试试是不是白虎汤。

还有，月经期有偏头痛，说明肝血比较虚，来月经的时候，血不够了，就会有偏头痛。这就涉及到少阳跟治肝血的问题，可能要用到治肝胆类的一些方，比如说四逆散加当归芍药散，因为她汗比较多，再加玉屏风散这些方剂。看看整体素质会不会好起来。像她这种情况，光想办法来治疗汗，可能不如来……因为汗多伤阴，汗血同源，不如想办法治一下她月经偏头痛会好一些，这个调理好的话，她出汗的情况可能也会改善。这个情况大概是这样子，因为有口渴，口渴比较厉害，应该就不会是桂枝证了。

二、课后交流与问答

问答一：眩晕

军丽：我老家的邻居，头晕半年，心烦，像晕船那种晕，躺在床上没事，起来就晕，无汗，胃口不太好，睡眠也不好。找您问过，用过两次方，但目前效果不明显。第一次方是柴胡桂枝干姜汤加龙骨牡蛎，效果不明显，后换方小柴胡汤加白术茯苓桂枝，效果也不明显。

柯大哥：我记得他，有口苦吧。第二次我用了小柴胡汤加苓桂术甘汤这个方剂。有没有觉得口干？

军丽：口干我好像没问过，他不出汗，应该不会干吧，看他的舌苔挺湿的。

柯大哥：有点像晕船那样子，如果方便，拍一个面相和舌苔的照片，我再看一看。有时候这个感觉不出来，这是最关键的一个问题。晕眩辨证大致下面几个方向：（1）如果躺着比坐着好，坐着比站着好，这种一般就是苓桂术甘汤；（2）不管坐着、躺着、还是站着，都晕，这种是泽泻汤；（3）如果蹲在地上，突然站起来就眼冒金星，一下子就晕，这种是带有血虚这个问题，苓桂术甘汤加当归芍药散这个方向；（4）躺在床上，感觉墙壁和天花板都在转的那种，一般是防yin汤（？）吧。眩晕有很多原因，辨证方向多，有时间的话拿出一节课，专门就这个原因，跟大家一个一个的详细讲讲。你这个邻居，因为他早上起来有口苦，我觉得还是少阳方向。如果早上起来口苦，就是少阳的证。他大概是多少岁了？

军丽：30多岁，年轻人。

柯大哥：下课以后，你把他电话发给我，跟他也说一声，我打电话过去再问诊看看。这个就是最真实的情况，没治好。其实，这样的情况很多。网诊这种，没见着人，30%的有效率就已经很了不起了，面诊能达到50%左右，这也比现在市面上中医好很多了。这个医案我跟他本人再接触一下。

问答二：小便不利（苓桂术甘汤）

剑诚：我吃了那个苓桂术甘汤，吃了两剂，但是吃完之后感觉胃不舒服。跟了你说了以后，你说减量，隔了几天又吃，量比较小，吃了第一剂还行，第二剂吃完胃又不舒服。不知道为什么，吃完胃就不舒服，我就专门备了养胃颗粒（应该也是中成药），养胃颗粒吃下去，5分钟之内，胃不舒服的感觉就没有了。小便现在觉得舒服了，但是胃不舒服，就不敢吃了。我觉得已经好了，就没有继续吃，停药了。你说中病即止，我就不多吃了。

柯大哥：对，治病的话肯定是中病即止，但是你原来那些症状，你自己那个感觉，辨证还是像苓桂术甘汤的。

剑诚：你跟我说了，我也觉得是这个证，后来症状没有了，还行。有几次我晚上半夜起来，第二天就出现这种情况，就是小便感觉有点不舒服。我就吃了那个药，这个症状就好了，但是胃不舒服这件事很奇怪。苓桂术甘汤，看不出哪味药对胃有伤害。

柯大哥：我也觉得很奇怪，茯苓利水利小便，白术健脾。

剑诚：对，不知道什么原因，就是吃了之后，我觉得有问题。

柯大哥：你的胃是怎么样不舒服，想呕还是？

剑诚：就是有一点感觉，有时候会酸，但第二次是真的疼，半夜疼醒了。

柯大哥：平时有没有胃疼的病史？

剑诚：没有。第一次我是白天吃的，我就感觉到有点不舒服，马上吃了养胃颗粒，好了，甚至有时候吃完药，我连中饭都不想吃了，药反正吃过了也就算了。后来隔了几天，小便稍微有点这种症状，感觉还没有完全好，我就再吃。你说量少一点，我煮的量也很少，而且基本上温的状态喝下去，也不是很烫，我想应该没什么问题。吃第一剂还行，没什么感觉。第二剂时，晚上把我疼醒了，我就没办法了。三四点钟的时候疼醒了，很严重，我就泡了三九养胃颗粒，吃了就慢慢舒服了，我就睡着了。现在小便的症状也差不多好了，没什么感觉了，我也不吃了，但是不知道为什么这个药吃了胃不舒服，是不是吃错了药。

柯大哥：嗯，吃了胃痛对你身体来说肯定是错了。但是苓桂术甘汤，桂枝强心阳，白术燥湿健脾，茯苓利水，实际上是去上焦痰湿的一个药，但是不知道为什么你吃了会胃痛。

军丽：桂枝对于平素中焦有湿的人，可能吃下去会胃不舒服，咱们后面有一个桂枝去桂加茯苓白术汤，那里面就是因为心下满，微痛，所以就把桂枝去掉了。

柯大哥：这样的，心下满是胃胀的那种感觉，它有一个微痛，就是不像蒋老师痛得这么厉害。这么多年，我们吃苓桂术甘汤的医案无数，吃了胃痛还是第一次碰到。

剑诚：我就不知道这个是不对症还是怎么的，如果说不对症，我又感觉吃了是现在症状没有了。前段时间感觉老是想小便，完了之后，还是想小便，然后我觉得茯苓这个对症，后来就跟柯大哥说了。

柯大哥：下次你可以在苓桂术甘汤的基础上加一点点白芍，因为苓桂术甘汤本来需要强心阳，但是你加点白芍，让桂枝强心阳的那个力量没那么强。下周要吃的时候我再打你电话，加一点点白芍，看一下什么情况，我们来试一把，不过这个我也没把握的。苓桂术甘汤我用过很多次，我们的患者吃了病没治好的有，但是吃了胃痛的，真的还是第一次碰到。

剑诚：如果是一次的话，我觉得也可能是偶然，或许别的因素造成的，我是两次都这样，而且是比较明显地疼。因为我平时还是很注意的，不会过量饮食，不抽烟，酒也基本上不喝了。

军丽：倪师讲过，桂枝对胃不好，他讲桂枝去桂加茯苓白术汤的时候，就提到桂枝对胃有点不好。

柯大哥：蒋老师，从这里面可以看出，其实你那个胃已经是处于不好的边界了，虽然你平时没什么感觉，实际上那里面肯定是有一点点问题了。

剑诚：不然不会这么容易受到攻击是不是？

军丽：是不是湿比较盛，好像中焦比较湿的人容易出现这种状况。

剑诚：我上次不是头晕嘛，头晕应该是湿证。

军丽：头晕这个是中膈有水，所以用苓桂术甘汤。

剑诚：对呀，这个问题怎么办，我都不知道了，下次我也不敢吃了，我的胃需要再调一调。

柯大哥：我觉得你还是比较虚的，感觉你身体这个气血各方面比较虚，根据你的相片，我大概这么猜的。

剑诚：现在我感觉还好，平时电脑跟前可能花的时间比较多，精力耗得比较厉害，有点过了。我这两天都还行，但是我想不知道是不是王老师说的这个桂枝有问题，桂枝可能会有一点，胃又比较弱的时候。

柯大哥：对，其实有很多方法可以试是不是桂枝的问题。还有一个就是把桂枝减点量，因为茯苓量最大的，是3：2的比例，变成4：3或者4：1比例以后，看看什么样子，慢慢可以试出来，看看是哪个药的问题。

问答三：关于一个药方

晨如:柯大哥，我想你再帮我看一下这个方子，按照这个说明，我昨天晚上煎好了两碗，喝了一碗，喝下去有点辛辣的感觉。

柯大哥：辛辣是因为这个肉桂吧。

晨如:肉桂有比较辣的味道，是吧？

柯大哥：肉桂不是很辣的，肉桂是有一点辣，但后面比较甜的。你喝的时候，药是不是特别热？

晨如:我喝的应该是温热的。

柯大哥：有一点点辣的味道，那个是肉桂的味道，微微的有点。

晨如:喝下去大概过了20来分钟吧，感觉肚子微微有一点痛。

柯大哥：你这个微微有点痛，可能是我开那个白芍，量多了一点，30克。主要是我觉得酒炒的白芍应该没问题的，估计是跟白芍有点关系。认得那个白芍吗？一片一片圆圆的那种，白色的。

晨如:我把它拿出来，把这个量少一点。

柯大哥：量不用少，你把它挑出来，再用铁锅把它炒一下，吵得更加焦红一点，然后你再煮可能就没问题了。就是把家里那个炒菜的锅洗干净，要把它炒一炒，炒的稍微焦黄一点，30克的白芍对你来说可能多了一点。白芍是从静脉把血拉回来，有可能拉的急的话，你就感觉肚子会有点不舒服，但是这个问题不大，可能你再喝一两剂就没有这个感觉了。这个方就是要很有耐心才行，又比较费功夫，又要炖参汤，又要……需要花点时间才行。

晨如:我用两个锅同时熬，一个炖40分钟，一个炖一个小时差不多，一个小时，等两边都炖好了，再把两碗倒在一起。

柯大哥：其实那个肉桂粉你可以拿出一点点舔一下，是有一点点辣，但是它更重要的一个味道还是甜的，不是不辣，有一点点辣。

晨如:没感觉到甜，我就感觉到辣辣的。

柯大哥：肉桂微微有点辣，一点点吧。

晨如:我们一般是在药还热的时候把这个肉桂搅拌进去比较好吧。

柯大哥：一煮好马上就把肉桂粉倒进汤里面。

晨如:我是这样的，它还蛮难溶进去的。

柯大哥：溶不了的，实际上这个粉剂什么的都溶不了，漂在上面，你把它搅匀了连那个粉一块喝下去。

晨如:然后温热喝没问题吧。

柯大哥：温热喝肯定没问题的，最重要记得药最热的时候，你就要把肉桂粉冲进去，不要等到冷了再冲。

问答四：结石

益红：柯老师，我老公吃的打石头的这个方，他现在肚子不疼了，就是这两天有一点点感冒的症状，咽喉有点疼，腰酸，左腿有时候会有点麻。他这个石头虽然不疼了，但是应该还在体内，现在是继续吃这个方还是要调整一下。

柯大哥：有感冒的症状肯定要治感冒，这个毫无疑问。他感冒什么情况呢？

益红：就稍微有点咽喉疼，其他的还好，

柯大哥：没有发烧，是吧？

益红：没有发烧。

柯大哥：如果是这样子，成人咽喉痛一般都是少阴方向，用麻黄附子甘草汤或者麻黄附子甘草汤加减。你看看他舌苔，如果有点黄，或者有点红，你就加一点点黄芩，没有就麻黄附子甘草汤。麻黄附子甘草汤给他喝一下。

益红：就是喝的感冒症状没有了，再吃回这个打石头的方吧。

柯大哥：对，你看看那个石头，医院里面查查，看看有没有出来。

益红：约了8月1号去做个B超。石头出来之后，不需要再调理一下，还是有症状再治？

柯大哥：有肾结石的人，肯定肾阳都是很虚的。

益红：那平时要不要给他补一些东西？

柯大哥：他体型是胖是瘦啊？

益红：他很瘦，但除了瘦，其他的症状跟我差不多。大便都是溏泄的，他最近早上大便还好，我说会不会是吃的这个药的效果。利水利的比较多，他今天早上大便还有点成形。其他症状，我们全家都一样，不能吃寒凉的，一吃寒凉就要腹泻。

柯大哥：像你老公的石头出来了以后，哪怕石头没出来的时候，可以用一点肾气丸比较好，《金匮要略》里面的肾气丸，外面也有的卖的，同仁堂的，桂附地黄丸也可以买点回来吃。

益红：好的，桂附地黄丸。

柯大哥：或者用真武汤加肾四味也可以。

益红：真武汤可以的话，可以跟我一起吃了，是吧？

柯大哥：真武汤加上这个肾四味，加点补肾的：补骨脂、淫羊藿、枸杞子、菟丝子。

益红：真武汤加肾四味我也可以吃的吧，因为我也有晚上起夜这些情况。

柯大哥：可以的，你老公如果很瘦的话，你就注意，不要让他冒火，不要让它冒起来就行了，经常叫他多吃点肥肉，吃点猪油之类的，这样不容易上火。

问答五：牙痛

民纳：柯老师，我不发视频了，因为我刚刚昏过去了，可能是那个黄芩汤证，肚子绞痛，痛的要死。我牙龈很肿，很痛，后来一直肿到半边脖子都痛了，痛的都无法吃饭了。我想问一下，用沉香漱口行不行，就是用沉香细辛香附这些。

柯大哥：如果你是寒的就可以，但如果不是寒性的，不一定可以。牙齿痛要先看牙医，第一个要搞清楚是不是牙齿已经烂了，如果是牙齿烂了，就赶紧去找牙医。如果牙齿已经烂掉了……你自己可以试一下，比如漱口的时候，如果冷水一进去，是不是觉得更加痛。如果是的话，牙齿就已经烂了，一定要找牙医赶紧把它补起来，必须的。第二个就是分清寒热。如果你这个人属于很寒的那种，牙齿痛就要用热药，比如用潜阳丹或者真武汤，四逆汤或者附子剂都可以。但如果你是有热的那种，比如舌苔比较黄，舌体比较红，那就用三黄泻心汤，大黄黄连黄芩之类的这个方向。

民纳：我觉得很奇怪，我早上起来我发现有一口痰是黄色的，但是舌苔不黄。

柯大哥：你现在喉咙还痛是吧？

民纳：好像这个痛是因为牙龈肿起来引起的痛。

柯大哥：有没有觉得胃有一点不舒服，有些消化不了？

民纳：没有。今天刚刚听课的时候，突然一阵绞痛，浑身冷汗，人都要昏过去。我就煮了黄芩汤，没办法了，当时全身是汗。

柯大哥：拉出来的大便怎么样，黄芩汤证是大便有点泡沫的。

民纳：我觉得我有点恶心。

柯大哥：这个证跟黄芩汤有点像，因为黄芩汤是少阳证的方向治疗拉肚子。

民纳：所以我后来想，那个牙齿肿，也是有热，可以用黄芩。

柯大哥：如果你肚子痛的话，可以用这个方试试吧。

民纳：那我牙龈肿怎么办，我这几天已经饭都吃不下饭了。

柯大哥：那很严重了。不过我建议你，还是要去牙医那里检查一下。我认识很多人，就说牙痛，我说可能是牙齿已经烂了，他不相信，就一直吃中药，但效果就是不好。因为如果里面有形质的那种烂的话，还是需要牙医治疗。

民纳：我这个就是牙龈，我觉得不是牙齿，应该是旁边的牙龈。

柯大哥：你说是牙龈，但是可能上面没烂下面已经烂了，有这种情况的，赶紧找牙医看看吧。

问诊六：胆结石

秀英：柯老师，体检中发现结石有必要治疗吗？

柯大哥：什么结石，胆结石还是肾结石？

秀英：胆结石。

柯大哥：肯定要治疗，不治疗怎么行？

秀英：不动不疼不痒，没症状也要治疗吗？

柯大哥：如果你知道了，就用四逆散加上一些那个沙之类的药，很快能把它打出来的。课下你再联系我吧，这个应该不难处理的。

秀英：好的。

（二）新同学自我介绍

本期新学员有马玲、丁薇两位新同学。

（整理：赵丽丽/王军丽/陈丽）

关于《伤寒论》学习小组

《伤寒论》学习小组是一个全国性的公益中医学习小组自组织，由一批亲近传统文化、信仰中医的义工朋友共同发起，旨在带动热爱中医、有心学习并有行动力的朋友从零开始学习中医，共同成长，希望通过自身的学习和成长影响和带动更多身边的人亲近和传习中医等本土文化，为中医扫盲贡献微薄之力。目前已有余名来自北京、安徽、陕西、山西、山东、河南、河北、辽宁、海南、浙江、江苏、湖北、广东、云南、上海、香港等省份及美国的师友在学习小组中共同学习。学习小组每周的周日晚上6：30—8：30在钉钉app的群里通过直播和视频会议集体学习，平日在