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第六节内伤发热

内伤发热是指以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓，病程较长，热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。西医学中的功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织病、内分泌疾病、部分慢性感染性疾病和某些原因不明的发热，均属本病范畴，可参照本节辨证论治。

早在《黄帝内经》中就有内伤发热的记载，且对内伤发热的病机及治疗有了较为系统的认识。如《素问·刺志论》首先明确提出“气虚身热”。《素问·调经论》提出“阴虚生内热”，并指出劳倦过度，阴阳失调可发热。《素问·至真要大论》提出“诸寒之而热者取之阴”的治疗原则。东汉·华佗《中藏经·寒热论》记载了阳虚发热和阴虚发热的特点，认为阳不足则先寒后热，阴不足则先热后寒。汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中以小建中汤治疗阴阳两虚的虚热症状，可谓开后世甘温除热治法之先河。宋·钱乙《小儿药证直诀》在《黄帝内经》五脏热病学说的基础上，提出了五脏热病的效方，即心热用导赤散、肝热用泻青丸、脾热用泻黄散、肺热用泻白散等，并将金匮肾气丸化裁为六味地黄丸，为阴虚内热的治疗提供了重要的方剂。元·李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》提出脾胃气虚可导致发热，并运用甘温除大热之法，创立了补中益气汤治疗气虚发热，沿用至今。朱丹溪《格致余论·恶寒非寒病恶热非热病论》对阴虚发热有较为深入的认识，认为阳有余而阴不足，强调泻火以保阴，反对滥用辛燥。明·张介宾《景岳全书·寒热》对内伤发热的病因作了比较详细的论述，并提出了阳虚发热的论点及治法，如《景岳全书·火证》说：“阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也。”“若以阳虚发热，则治宜益火，益火之法，只宜温热，大忌清凉。”并创立有右归饮、理中汤、大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂，值得重视。明·秦景明《症因脉治·内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病名，气虚发热用气虚柴胡汤，血虚发热用血虚柴胡汤治疗。清·李用粹《证治汇补·发热》将外感发热以外的发热分为郁火、阳郁、骨蒸、内伤（气虚发热）、阳虚、阴虚、血虚、痰证、伤食、瘀血、疮毒共11种，有助于对内伤发热的深入辨证论治。清·程钟龄《医学心悟》将外感之火称为“贼火”，内伤之火称为“子火”，并将“子火”之法概括为达、滋、温、引四法。清·王清任《医林改错》及清·唐容川《血证论》二书对瘀血发热特点的描述，在内伤发热的辨证上有很大意义。当代，结合现代医学理论对内伤发热的病因、病机以及辨证论治等方面有了更深入的认识。

内伤发热主要是因久病体虚、饮食劳倦、情志失调、外伤出血等导致脏腑功能失调，气血阴阳亏虚所致。

1.久病体虚由于久病或原本体虚，失于调理，以致机体的气、血、阴、阳亏虚，阴阳失衡而引起发热。若中气不足，阴火内生，可引起气虚发热；久病心肝血虚，或脾虚不能生血，或长期慢性失血，以致血虚阴伤，无以敛阳，导致血虚发热；素体阴虚，或热病日久，耗伤阴液，或治病过程中误用、过用温燥药物，导致阴精亏虚，阴衰则阳盛，水不制火，而导致阴虚发热。寒证日久，或久病气虚，气损及阳，脾肾阳气亏虚，虚阳外浮，导致阳虚发热。

2.饮食劳倦由于饮食失调，劳倦过度，使脾胃受损，水谷精气不充，以致中气不足，阴火内生，或脾虚不能化生阴血，而引起发热。若脾胃受损，运化失职，以致痰湿内生，郁而化热，进而引起湿郁发热。

3.情志失调情志抑郁，肝气不能条达，气郁化火，或恼怒过度，肝火内盛，导致气郁发热。正如元·朱震亨《丹溪心法·火》所概括的“凡气有余便是火”。情志失调亦是导致瘀血发热的原因之一。在气机郁滞的基础上，日久不愈，则使血行瘀滞而导致血瘀发热。

4.外伤出血外伤以及出血等原因导致发热主要有两个方面：一是外伤以及出血使血循不畅，瘀血阻滞经络，气血壅遏不通，因而引起瘀血发热。二是外伤以及血证时出血过多，或长期慢性失血，以致阴血不足，无以敛阳而引起血虚发热。

本病病性以火热为标，脏腑气血亏虚、阴阳失衡为本。可分为虚、实两端，由气郁化火、瘀血阻滞及痰湿停聚所致者属实；由气、血、阴、阳亏虚所致者为虚。本病病机复杂，可由一种或多种病因同时引起发热，如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚、痰瘀内阻等。

本病的基本病机主要为脏腑功能失调，气血阴阳亏虚，阴阳失衡，或气、血、湿郁遏化热所致，病变涉及多个脏腑，包括肺、脾（胃）、心、肝、肾，而以肝、脾、肾为主。本病不同病机之间可以相互转化，久病往往由实转虚，或因虚致实，后期症见虚实夹杂，疾病由轻转重。如气郁发热日久伤阴，则转化为气郁阴虚之发热；气虚发热日久，病损及阳，阳气虚衰，则发展为阳虚发热；气滞、痰湿、瘀血病久，损及气、血、阴、阳而分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚，而以虚实兼夹之证较为多见。虚证可转为实证，如阴虚内热，血津稠厚，运行不畅；或气虚发热，气推动无力；或阳虚气血凝滞，均可致瘀血形成，而成虚实夹杂之发热。又如气虚阳虚之发热，水失温化，痰湿内停，也可在本虚的基础上形成标实。此类变证，证候复杂，临证时不得不详辨。

（一）诊断

1.内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热而体温并不升高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。

2.一般有气、血、阴、阳亏虚，或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。

3.无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。

临床诊疗时需监测体温，在完善血、尿、便三大常规，血生化、心电图、胸片等常规检查的基础上，必要时查甲状腺功能、肿瘤标志物、免疫学、风湿三项、狼疮细胞、骨髓穿刺等。

（二）鉴别诊断

外感发热因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的程度（体温）大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。初起常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。

1.阴虚发热

临床表现：午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥；舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。

治法：滋阴清热。

代表方：清骨散。

本方由银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽、鳖甲、甘草组成。若盗汗较甚者，可去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根；若阴虚较甚者，加玄参、生地黄、制首乌；失眠者，加酸枣仁、柏子仁、夜交藤；若兼有气虚而见头晕气短、体倦乏力者，加太子参、麦冬、五味子。

2.血虚发热

临床表现：发热，热势多为低热，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡；舌质淡，脉细弱。

治法：益气养血。

代表方：归脾汤。

本方由黄芪、人参、白术、甘草、当归、龙眼肉、酸枣仁、茯神、远志、木香、生姜、大枣组成。若血虚较甚者，加熟地黄、枸杞子、制首乌；发热较甚者，可加银柴胡、白薇；由慢性失血所致的血虚，若仍有少许出血者，可酌加三七粉、仙鹤草、茜草、棕榈炭；脾虚失健，纳差腹胀者，去黄芪、龙眼肉，加陈皮、神曲、谷麦芽。

3.气虚发热

临床表现：发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧，倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏；舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：益气健脾，甘温除热。

代表方：补中益气汤。

本方由黄芪、人参、白术、炙甘草、陈皮、当归、升麻、柴胡组成。若自汗较多者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根；时冷时热、汗出恶风者，加桂枝、芍药；脾虚夹湿，而见胸闷脘痞、舌苔白腻者，加苍术、厚朴、藿香。

4.阳虚发热

临床表现：发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，面色白；舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。

治法：温补阳气，引火归原。

代表方：金匮肾气丸。

本方由附子、桂枝、山茱萸、干地黄、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻组成。若短气甚者，加人参；阳虚较甚者，加仙茅、淫羊藿；便溏者，加白术、干姜。

5.气郁发热

临床表现：发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少；舌红，苔黄，脉弦数。

治法：疏肝理气，解郁泄热。

代表方：加味逍遥散。

本方由柴胡、当归、白芍、薄荷、白术、茯苓、牡丹皮、栀子、生姜、甘草组成。若气郁较甚，可加郁金、香附、青皮；热象较甚，舌红口干、便秘者，可去白术，加龙胆草、黄芩；妇女若兼月经不调，可加泽兰、益母草。

6.痰湿郁热

临床表现：发热，午后热甚，心内烦热，胸闷脘痞，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄或黏滞不爽；舌苔白腻或黄腻，脉濡数。

治法：燥湿化痰，清热和中。

代表方：黄连温胆汤合中和汤。

黄连温胆汤由黄连、半夏、陈皮、茯苓、甘草、竹茹、枳实、大枣、生姜组成；中和汤由苍术、半夏、黄芩、香附组成。前方理气化痰，燥湿清热；后方清热燥湿，理气化痰。若呕恶，加竹茹、藿香、白蔻仁；胸闷、苔腻，加郁金、佩兰；湿热阻滞少阳枢机，症见寒热如疟、寒轻热重、口苦呕逆者，加青蒿、黄芩。

7.血瘀发热

临床表现：午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热，口燥咽干，但不多饮，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗；舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。

治法：活血化瘀。

代表方：血府逐瘀汤。

本方由当归、川芎、赤芍、地黄、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、甘草组成。若发热较甚者，可加秦艽、白薇、牡丹皮；肢体肿痛者，可加丹参、郁金、延胡索。

（一）辨证要点

1.辨证候虚实应依据病史、症状、脉象等辨明证候的虚实，这对治疗原则的确定具有重要意义。由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热属实；由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。若邪实伤正或因虚致实，表现虚实夹杂证候者，应分辨其主次。

2.辨病情轻重病程长久，热势亢盛，持续发热，或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹证多，均为病情较重的表现，反之则病情较轻。若内脏无实质性病变，仅属一般体虚所致者，病情亦轻。

（二）治法方药

根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者，治宜解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。对虚实夹杂者，则宜兼顾之。正如《景岳全书·火证》所说：“实火宜泻，虚火宜补，固其法也。然虚中有实者，治宜以补为主，而不得不兼乎清……若实中有虚者，治宜以清为主而酌兼乎补。”

1.诊断之要，因内伤发热主要由于气、血、痰湿的郁滞壅遏，或气、血、阴、阳的亏损失调所导致，故在发热的同时，分别伴有气滞、血瘀、湿郁或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状，这是掌握内伤发热辨证及治疗的关键。这对于掌握外感发热与内伤发热在性质及治法上的根本区别甚有裨益。内伤发热以属虚者为多，除气郁化火及痰湿蕴热者可配合清热除湿外，一般均应针对病情补益气血阴阳，以促进脏腑功能及阴阳平衡的恢复。切不可一见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂，以致耗气伤阴或伤败脾胃。

2.治疗之法，甘温除热法源于《黄帝内经》，创于东垣，为中医治疗气虚发热的有效方法。西医学所称的功能性发热多见于女性，体质偏弱，常兼有多汗、怕冷、心悸、失眠等气血不足的症状。中医理论认为，气血相关，阴阳互根，血虚者多兼气虚，阳虚为气虚之极，阳虚者必见气虚。故对于相当部分的功能性发热，在甘温除热法的基础上，针对病情加减化裁，常能收到较好的效果。

内伤发热患者应注意休息，体温高者应卧床，部分长期低热的患者，在体力允许的情况下，可做适当户外活动。要保持情绪乐观，饮食宜进清淡、富于营养而又易于消化之品。由于内伤发热的患者常卫表不固而有自汗、盗汗，故应注意保暖、避风，防止感受外邪。

保持良好的心态，避免不良情绪的刺激；锻炼身体以促进体质；饮食方面要做到规律、合理，多进食各种新鲜蔬菜、瓜果等。

内伤发热是以内伤为主要病因，由久病体虚、饮食劳倦、情志失调以及外伤出血导致脏腑功能失调，气血阴阳亏虚，阴阳失调，或气血水湿郁遏所致，临证当注意辨其虚实。虚证以气、血、阴、阳亏虚导致的发热为主；实证以气郁、瘀血以及痰湿郁热为主。治法当据本病的虚实而治，调理阴阳，补虚泻实，予以益气、养血、滋阴、温阳、行气、活血、化湿之法。禁用发散解表药物，以防耗气伤津；慎用苦寒泻火之药，损伤中阳，化燥伤阴。病程短，证候单一，胃气尚未衰败者，预后较佳；病程迁延，证候兼杂，病势缠绵，证候转化而病情复杂，正虚邪恋，胃气衰败，格阳戴阳者，预后不佳。

朱丹溪在《格致余论·恶寒非寒病恶热非热病论》中云：“阴虚则发热，夫阳在外，为阴之卫；阴在内，为阳之守。精神外驰，嗜欲无节，阴气耗散，阳无所附，遂致浮散于肌表之间而恶热也。实非有热，当作阴虚治之，而用补养之法可也。”谓阳有余而阴不足，阴难成而易损，强调治疗阴虚发热时保养阴精的重要性。此外，温病学派的救阴、护阴、养胃阴等治疗原则对治疗慢性发热疾病，特别是对老年和女性患者，都有指导意义。

周仲瑛认为内伤发热的治疗总体当遵循“实则泻之，虚则补之”的原则，根据病机而采用有针对性的治法。属实者，宜在疏肝解郁、清化和中、活血化瘀的基础上，适当配伍清热药，可选用丹栀逍遥散、蒿芩清胆汤及血府逐瘀汤；属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳治本而退热，可选用补中益气汤、归脾汤、清骨散加减及肾气丸。在选药方面，周老对于肝郁化火证，喜用牡丹皮、栀子、柴胡、黄芩、龙胆草、夏枯草；对瘀血发热，喜用川芎、赤芍、丹参、桃仁、红花、制香附，并配合广地龙、炙水蛭、炮山甲等虫类药物。在虚证发热的治疗中，除了注意辨别阴、阳、气、血之虚外，尚需注意结合脏腑辨证。气虚发热以脾虚为多，治以甘温除热，重用黄芪、白术、升麻；血虚发热重用当归、黄芪、党参、白芍、仙鹤草、茜草，配合白薇、功劳叶；阴虚发热，均可使用银柴胡、青蒿、胡黄连、地骨皮等，但对于肝肾阴虚，当选用大生地黄、知母、炙鳖甲等滋养肝肾；而对于肺胃阴伤，当配合润肺滋胃之南、北沙参及百合、麦冬等；阳虚发热当重用益火助源之肉桂、仙茅、仙灵脾、鹿角胶、肉苁蓉等，合熟地黄、山茱萸阴中求阳。在临床工作中，对虚实夹杂者，宜标本兼顾，或标本同治，或先标后本。

《诸病源候论·虚劳热候》：“虚劳而热者，是阴气不足，阳气有余，故内外生于热，非邪气从外来乘也。”

《医学心悟·火字解》：“外火，风、寒、暑、湿、燥、火及伤热饮食，贼火也，贼可驱而不可留。内火，七情色欲，劳役耗神，子火也，子可养而不可害。”“养子火有四法：一曰达……所谓木郁则达之，如逍遥散之类是也；二曰滋……所谓壮水之主，以镇阳光，如六味汤之类是也；三曰温……经曰劳者温之，又曰甘温能除大热，如补中益气之类是也；四曰引……以辛热杂于壮水药中，导之下行，所谓导龙入海，引火归原，如八味汤之类是也。”

《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》：“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有瘀血。认为虚热，愈补愈瘀；认为实火，愈凉愈凝。”“晚发一阵热，每晚内热，兼皮肤热一时。”